Un puissant rôle d’amortisseur joué par la complémentaire santé dans la limitation du reste à charge (RAC) des Français, y compris pour les patients en ALD, pourtant réputés à tort comme bien protégés. C’est le principal enseignement d’une vaste étude ayant réclamé cinq ans de travaux, fondée sur un appariement inédit entre les chiffres de l’Assurance-maladie, issus du système national des données de santé (SNDS), et ceux de Malakoff Humanis, poids lourd du secteur qui couvre 15 % du marché de la santé et de la prévoyance collective avec près de 400 000 entreprises clientes et 9 millions de personnes protégées.
Reposant sur les données croisées de 591 040 assurés en 2019, cette étude, réalisée dans le cadre d’un appel à projets du Health Data Hub, s’attache d’une part à évaluer les restes à charge « réels » des assurés (après remboursement de l’Assurance-maladie), source de renoncement aux soins à l’hôpital comme en ville, et d’autre part à objectiver le rôle que jouent les organismes complémentaires de l’Assurance-maladie (Ocam) dans l’accès aux soins en réduisant ce RAC, selon les postes de dépenses.
À rebours des idées reçues
L’étude montre d’abord que, pour une dépense moyenne annuelle en médecine de ville et à l’hôpital de 1 408 euros, le RAC chez les assurés hors ALD après remboursement par l’Assurance-maladie obligatoire « s’élève à 572 euros, représentant 41 % de la dépense ». Et pour un patient en ALD, le RAC bondit (en valeur) à 1 055 euros, ce qui correspond à « 15 % » d’une dépense totale de 6 948 euros.
Conclusion de l’organisme de protection complémentaire, les restes à charge restent significatifs dans les deux populations étudiées mais tout particulièrement, contrairement aux idées reçues, pour les patients chroniques en ALD, où « la promesse du remboursement à 100 % n’est pas tenue » – la prise en charge de la Sécu ne concernant que l’ALD exonérante et à la hauteur du montant remboursable par le régime obligatoire.
Deuxième enseignement, surtout : l’intervention des Ocam permet d’alléger une bonne partie du fardeau, dans des proportions variables. « Les complémentaires jouent un rôle majeur dans l’accessibilité financière des soins, en permettant aux Français de bénéficier du reste à charge le plus faible de l’OCDE », résume Malakoff Humanis. Mais à la lumière des données croisées, la complémentaire joue un rôle d’amortisseur plus décisif pour les patients en ALD : alors que leurs dépenses réelles moyennes en santé sont nettement plus élevées que celles des autres patients, « leur couverture par Malakoff Humanis est 1,8 fois supérieure » (avec un remboursement moyen – ville + hôpital – de 740 euros aux ALD versus 418 euros pour les autres assurés).
L’action des Ocam décisive à l’hôpital
L’analyse par grands postes de soins illustre l’efficacité renforcée des complémentaires dans le domaine des soins hospitaliers. Selon l’étude, les Ocam assument ainsi « plus de 90 % » de la part non remboursée par l’Assurance-maladie à l’hôpital. Par exemple, pour le patient en ALD, dont le RAC hospitalier moyen s’élève à 892 euros, l’intervention de Malakoff Humanis s’élève à 821 euros, réduisant le RAC final à 71 euros. L’intervention des complémentaires est particulièrement prégnante – en montants – pour les 1 % de patients qui subissent les soins les plus coûteux (dernier centile, avec une dépense totale de plus de 97 000 euros). Leur RAC après intervention de l’Assurance-maladie représente toujours 8 552 euros, la complémentaire remboursant 8 000 euros, réduisant leur facture finale à 551 euros…
En médecine de ville cette fois, où la couverture des soins courants par le régime obligatoire est proportionnellement plus faible en raison d’un désengagement progressif du régime obligatoire, l’action des complémentaires santé « permet le passage d’un reste à charge de 47 % à 14 % » du coût total. Sans surprise, l’intervention des Ocam est clé en optique, où elles assument les trois quarts des dépenses globales de soins en moyenne, mais aussi en dentaire (49 %) ou dans le secteur des audioprothèses (41 %).
Cette démarche scientifique d’analyse croisée des données entre les deux principaux payeurs (régime obligatoire et complémentaire) espère faire école en objectivant le coût réel des soins. « On n’analyse pas ce qu’on ne mesure pas », confie Thomas Saunier, DG de Malakoff Humanis, qui insiste sur la valeur de la data pour piloter les politiques de santé (même s’il regrette de ne pouvoir présenter des statistiques plus récentes que 2019). La prévention ou la lutte contre la fraude pourrait se prêter à un tel partage des données.
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