En 2021, le nombre de saisines des médiateurs de l’Assurance-maladie a explosé. La médiation en a reçu l’année passée 50 000, contre 35 800 en 2020, soit une augmentation de 40 %, rapporte l’Assurance-maladie dans un rapport publié le 22 juillet. Une hausse exceptionnelle, principalement portée par des réclamations autour de la difficulté d’accès à un médecin traitant, aux prestations en espèce ou la mise en œuvre du télé-service de saisine du médiateur via le compte ameli. Les revenus de substitution pour les salariés et les travailleurs indépendants sont aussi à l'origine de cette augmentation.
Les 107 médiateurs de la Sécu ont donc dû faire face, en 2021 à deux motifs de saisines principaux : « Les sollicitations liées à l’absence de revenus de substitution depuis plus de 2 mois et les sollicitations liées aux déserts médicaux », souligne le rapport du médiateur. Près de 40 % des réclamations (en première intention) concernent un problème de versement des IJ et 53,4 % des difficultés d’accès au soin (trouver un médecin traitant, obtenir un rendez-vous auprès d’un médecin correspondant, etc.)
+ 60% pour les difficultés à trouver un médecin traitant
« Les saisines relatives aux difficultés à trouver un médecin traitant ont fortement augmenté : plus 60 % », constate l’Assurance-maladie. En 2021, 14 000 contentieux ont été déposés sur le sujet, contre 8 700 en 2020. « Ces saisines représentent désormais plus de 28 % du volume global des dossiers », ajoute le rapport.
Aux déserts médicaux et aux versements des IJ s’ajoutent les saisines relatives aux frais de santé (remboursement de soins, de transport ou de soins à l’étranger) ou encore le refus de soins. Quel que soit le motif, en moyenne 82 % des saisines ont abouti à une résolution. Un taux « stable » et « satisfaisant » pour l’Assurance-maladie. Dans le détail, 37 % des réclamations sont bouclées grâce à de simples explications de la Sécu, 27 % par un paiement ou l’ouverture d’un droit, et seulement 1 % des dossiers sont orientés vers le service contentieux.
Les refus de soins en baisse
Bonne nouvelle : pour la seconde année consécutive, les signalements pour refus de soins sont en baisse. Attitude discriminatoire d’un soignant, refus de soigner un patient en CMU, fixation tardive de rendez-vous, non-respect des tarifs opposable, refus d’élaborer un devis, ou « orientation répétée et abusive vers un autre confrère, un centre de santé ou la consultation externe d’un hôpital, sans raison médicale énoncée » : seuls 147 dossiers ont été enregistrés pour refus de soin en 2021, soit une baisse de 29 % par rapport à 2020. Et même de 71 % pour 2019.
Dans 4 cas sur 10, le signalement fait suite à un dépassement d'honoraires ou un acte hors panier de soins, sans devis signé. Dans 17 % des cas, il s'agissait d'un rendez-vous abusivement tardif.
Selon le rapport du médiateur, cette chute des signalements ne serait pas uniquement le fait de pratiques plus vertueuses des praticiens - accentuées par la mise en place en février 2021 de commissions mixtes de conciliation avec l’Ordre. L’Assurance-maladie y voit aussi l’effet de « l’évolution des logiciels métiers des professionnels de santé (qui) permet désormais une meilleure pratique du tiers payant intégral ». Plus trivialement encore, la baisse des refus de soins discriminatoires s’expliquerait aussi par « le recours plus fréquent à l’hôpital dans les zones en sous-densité », analyse la Sécu.
Dentistes et généralistes pointés du doigt
Inlassablement, les soignants le plus souvent mis en cause pour refus de soins sont les chirurgiens-dentistes, qui concentrent 38,8 % des réclamations. Motifs principaux ? « Des dépassements d’honoraires et des refus de rendez-vous », regrette le médiateur. Viennent ensuite les médecins généralistes, qui représentent 8,2 % des dossiers relatifs aux refus de soins, soit une baisse de 2 points par rapport à 2020. Les ophtalmos et les chirurgiens font également partie du peloton de tête, a contrario des pharmaciens et des gynécologues qui sont les professionnels les moins concernés par ces litiges.
Sur les 147 dossiers, 90 ont montré un refus de soins caractérisé. « Le travail en médiation a abouti à un accord ou à une solution amiable pour 66 situations », rapporte l’Assurance-maladie. La moitié des confrères mis en cause pour non-respect des tarifs opposables ont finalement renoncé à pratiquer le dépassement d’honoraires demandé. D’autres ont procédé au remboursement de la somme, soit jusqu’à 2 500 euros pour un chirurgien.
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