Après avoir abordé la télémédecine et le volet numérique il y a deux semaines, les représentants des médecins libéraux ont plongé ce mercredi dans la nomenclature tarifaire, dans le cadre des négociations conventionnelles avec l'Assurance-maladie (CNAM). Plusieurs propositions de revalorisations ont été mises sur la table, notamment sur la visite à domicile et les consultations de trois spécialités cliniques.
Élargissement de la VL, hausse de la majoration de déplacement
Le sujet des visites, en lien direct avec la dépendance et le maintien à domicile, est particulièrement crucial. Le tarif classique d'une visite à domicile est aujourd'hui de 35 euros (dont 10 euros de majoration de déplacement). Les visites dites « longues et complexes » à domicile (VL), sont cotées 70 euros (en incluant le déplacement de 10 euros). Mais ces visites longues sont facturables uniquement pour les patients atteints de maladies neurodégénératives, en soins palliatifs, et les nouveaux patients du médecin traitant en ALD ou âgés de plus de 80 ans, dans la limite de trois par an.
Selon les chiffres de la CNAM, quelque 30 000 visites longues ont été réalisées en juin 2020 (environ 300 000 VL par an), en croissance depuis trois ans. Les trois quarts de ces visites concernent des patients âgés de plus de 75 ans. À l’inverse, le nombre de visites classiques décroît depuis plusieurs années, passant de près de 2,5 millions en avril 2016 à 1,5 million en novembre 2019.
Les syndicats réclament depuis longtemps la revalorisation de la visite et/ou l'extension de la visite longue, pour favoriser le maintien à domicile.
Dans le document de travail, que « Le Quotidien » s'est procuré, plusieurs pistes sont mises sur la table. Première piste : élargir le périmètre de cette VL. Son extension aux sorties d'hospitalisation des patients de plus de 75 ans représenterait une enveloppe de 25 millions d'euros. Son élargissement à tous les patients de plus de 85 ans en ALD (toujours trois fois par an) est estimé à 82 millions d'euros ; et à ceux de plus de 75 ans en ALD, 140 millions d'euros.
Autre voie : la valorisation de +10 euros de la majoration de déplacement (MD) pour les patients ALD ou les personnes âgées. Selon les cas de figure (ALD, + de 85 ans ou + de 85 ans en ALD), le coût de cette mesure varie entre 68 et 135 millions d'euros.
Enfin, il est envisagé l'ouverture de la visite longue ainsi que la MD aux gériatres non médecin traitant, pour un coût supplémentaire de 500 000 euros.
Deux consultations très complexes en pédiatrie
Les syndicats ont également abordé les revalorisations ciblées de certains actes de spécialités cliniques (pédiatrie, psychiatrie et gynécologie médicale) dont les revenus sont les plus faibles chez les spécialistes.
La CNAM a proposé l'augmentation de un euro de trois majorations pédiatriques : la majoration enfant pédiatre (MEP, 4 euros de 0 à 6 ans), le nouveau forfait pédiatrique (NFP, 5 euros, pour les enfants de 0 à 2 ans) et le nouveau forfait enfant (NFE, 5 euros, enfants de 2 à 16 ans), pour un impact financier global de 11,5 millions d'euros.
Autre piste, la création d'une consultation complexe (46 euros) pour faire le bilan de santé et de prévention des enfants entrant dans l'aide sociale à l'enfance (ASE). La mesure, prévue dans le budget de la Sécu de 2020, concerne les généralistes et les pédiatres, pour environ trois millions d'euros par an (environ 70 000 consultations par an).
La mise en place de deux consultations très complexes est également proposée pour les enfants souffrant de troubles « dys » ou du neuro-développement, à la suite d'une recommandation de HAS. L'une concernerait le dépistage, l'autre la mise en place de la stratégie thérapeutique (MIS). Le nombre total de ces nouvelles consultations est estimé à 75 000 par an, soit un impact de 2,1 millions d'euros.
Psychiatres et gynécologues
Concernant les psychiatres, la Caisse propose un coup de pouce financier sur chacune des trois cotations les plus utilisées. La consultation de psychiatrie (CNPSY, 39 euros), la plus réalisée (11,5 millions d'actes par an), pourrait passer à 40 euros pour un coût de près de 10 millions d'euros pour l'assurance maladie obligatoire. Au menu aussi : la valorisation de l'avis de consultant en psychiatrie (APY, 62,50 euros) à 65 euros et de la consultation en urgence de psychiatrie de 58,5 à 78 euros (2 fois la CNPSY, au lieu d'1,5 fois).
Pour les gynécologues médicaux enfin, la majoration de médecin spécialiste appliquée en consultation (MPC, 2 euros) pourrait être augmentée d'un euro. En 2019, 6,2 millions de MPC ont été cotées (pour 8,8 millions de CS de gynécologie). Cette majoration d'un euro aurait un impact financier de 4,7 millions pour la partie assurance-maladie obligatoire.
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