Grenoble (38)
Dr Pierre-Alain Roy
Tiers payant généralisé pour désengorger les urgences, voilà encore une Marisol Tourainerie de plus ! À l’instar de « donnez-leur de la brioche s’il n’y a plus de pain ».
Reste à savoir comment finiront nos actuels dirigeants…
Les patients se sont immédiatement emparés de ce slogan électoraliste : « Bientôt on ne paiera plus ! »
Et moi de leur répondre : méfiez-vous, vu comme les choses évoluent, je ne suis pas sûr que dans quelques années vous trouviez un médecin après 17 heures.
Même en payant !
Sauf peut-être si vous allez…
Aux urgences
À bon entendeur salut !
Tiers payant : la solution « mirage »
Aulnay-sous-Bois (93)
Dr Bruno Jeandidier
« 6,90 euros, c’est pas cher le docteur ! » C’est par ce propos qu’une enfant de 8 ans commente le chèque que sa maman rédige à l’issue de la consultation en cette rentrée 2013. Certes le médecin sait qu’en appliquant ainsi le tiers payant, la Sécurité sociale lui remboursera une quote-part qui portera cette consultation à 23 euros. Le commentaire spontané de cet enfant lui donne néanmoins le sentiment de ne pas valoir grand-chose…
Quelques jours plus tard, notre ministre de la Santé se gargarise dans un grand battage médiatique de sa volonté d’imposer à brève échéance la généralisation du tiers payant. Elle affirme que cette pratique améliorera l’accès aux soins des patients ainsi que la garantie de rémunération des médecins traitants qui restent le « pivot » de notre système de santé. Nous n’en sommes pas à un mirage prêt.
Dans le même temps les médias nous abreuvent de messages publicitaires des mutuelles et assurances qui vantent leurs offres de remboursement, de l’automédication débridée, des séances d’ostéopathie nouvelle vogue, des consultations de médecins exerçant en secteur 2 à concurrence de 300 % du tarif de la Sécurité sociale, et des surenchères commerciales des lunetiers. Ces pratiques semblent bien éloignées de l’esprit mutualiste et du souci du bien commun et individuel. Elles s’apparentent plus à un système de rabattage organisé pour collecter des cotisations que les assurances et mutuelles feront ensuite fructifier auprès des banques dans leur propre intérêt.
Le rapprochement de ces trois faits nous invite à nous poser la question du rôle du médecin de ville et de la reconnaissance de ses missions implicites dans la société d’aujourd’hui : prévention au sens large du terme, soins curatifs… mais aussi souvent médiation au sein des familles et des couples, médiation entre l’individu et l’école ou l’employeur, accompagnement des personnes en situation de détresse face aux drames de la vie, face à la solitude et à la fin de vie. Toutes ces missions assurées par les médecins de ville le plus souvent avec compétence et dévouement sont dévoreuses de temps. Elles ne bénéficient que rarement de la reconnaissance des collègues du secteur public, hospitalier ou non, et subissent souvent leur condescendance voire leur mépris. Le temps ainsi consacré à prendre soin des personnes ne bénéficie que rarement de la reconnaissance des tutelles obnubilées par la rationalisation des pratiques et la gestion à courte vue des coûts. Le détournement des médecins nouvellement formés, vers la médecine technique et hospitalière où « l’humain » reste le parent pauvre malgré les discours politiquement corrects, en est une conséquence directe. Leur peur et leur refus de s’installer dans le secteur de médecine de ville, et l’émergence de déserts médicaux en ville comme en secteur rural qui en résulte du fait du non-remplacement des médecins partant à la retraite en est la conséquence indirecte. L’inflation coûteuse et inadaptée de l’activité des services d’urgence y est également liée.
La promotion du tiers payant généralisé est sans doute une fausse réponse à une vraie question et n’améliorera pas la reconnaissance du côté irremplaçable de la médecine de ville. Il ne me semble rester que deux issues pour favoriser cette reconnaissance :
- Soit assurer la pérennisation de la médecine libérale sous réserve que celle-ci accepte, de se moderniser en se regroupant, et d’être rigoureusement contrôlée par les tutelles afin de pénaliser voire d’en exclure les rares mais toujours trop nombreux praticiens qui ne considèrent leur métier que par le commerce débridé qu’ils peuvent en tirer, au détriment du patient et de la collectivité qui continue de rembourser sans sourciller une médecine qui n’a de libéral que le nom puisqu’elle bénéficie de ce remboursement automatique. Le tiers payant systématisé n’évitera pas les dérives liées à l’inconscience de certains consommateurs ou au manque total de scrupules de certains praticiens. À l’époque de la carte Vitale et du remboursement automatique du patient en 48 heures, remboursement qui souvent précède le débit des chèques émis ou des cartes bancaires utilisées chez le médecin, revendiquer une amélioration de l’accès aux soins pour justifier cette généralisation relève de la démagogie et d’une méconnaissance profonde de la réalité. Il risque d’insinuer à l’image du commentaire de la petite fille citée ci-dessus que le médecin ne vaut pas grand-chose !
- Soit avoir le courage d’affirmer le caractère pseudo-libéral de cette médecine et la fonctionnariser au sein de centres médicaux de ville cogérés par la Sécurité sociale et les mutuelles. Cela implique une suppression du paiement à l’acte mais nécessite la protection des médecins qui y travailleront par une limitation effective de leurs horaires de travail et la garantie d’un salaire décent en rapport avec la lourde charge des missions qui leur sont dévolues. Cette révolution de la pratique modifierait profondément le rapport médecin/patient. Elle fait prendre le risque d’un désengagement relatif de la sécurité sociale et la prise de pouvoir des mutuelles et des assurances privées dont les pratiques commerciales citées plus haut ne sont pas une garantie de recrutement des soignants les plus compétents dans la gestion de « l’humain ».
La reconnaissance du rôle de « pivot » social des médecins de ville ne peut se contenter de démagogie. Elle nécessite une réflexion dépassionnée sur l’alternative citée ci-dessus et une reconnaissance mutuelle des compétences respectives des médecins hospitaliers et des médecins de ville, dont le concours doit rester au service de la personne humaine.
Romance d’hiver
Champagne-sur-Oise (95)
Dr Yves-Robert Omejkane
« Pschitt, pschitt », fait la neige sous les pas de Brave Docteur.
Il fait nuit, il fait froid, il est crevé et il a pas le moral.
Encore une dizaine de visites à se taper malgré l’heure tardive !
Il faut dire que depuis 2017, les patients paient plus rien, consultent tout le temps et pour le moindre bobo, et lui, il arrête plus… Soixante, soixante-dix consultations par jour… et six jours sur sept.
Au début, il a un peu râlé mais pas trop, car en fin de mois, il lui restait assez d’argent pour cotiser à sa retraite complémentaire et espérer partir avant les soixante-quinze ans, âge légal de repos des toubibs depuis que leur caisse avait été forcée de compenser le déficit des régimes spéciaux.
Mais la Sécu, dans le rouge, avait vu de la même couleur et avait décidé de ne rembourser que les trente premières consults de la journée.
Après ça, bernique ! C’est pour la pomme de Brave Docteur !
Là, il avait franchement râlé et avait même fait grève.
Le ministre avait convoqué les syndicats, leur avait parlé de « déontologie », de « nécessaire permanence des soins » et de pleins d’autres trucs super culpabilisants. Les syndicats étaient revenus vachement honteux et Brave Docteur avait repris sa sacoche.
Plusieurs médecins étaient partis alors pour faire plombiers ou électriciens, mais pas lui, il est un peu idiot… il aime son métier.
« Pschitt, pschitt », fait la neige sous les pas de Brave Docteur.
Il fait nuit, il fait froid ; il est crevé et il a pas le moral.
La consultation par Internet, dernier jeu à la mode
Les Molières (91)
Dr Jean Hvostoff
Que le téléconseil en santé (« le Quotidien » du 16 septembre) soit gratuit ou payant – 15 euros la question avec réponse différée (sous 12 heures) –, quelle peut être la réponse du médecin interrogé par Internet sinon « consultez votre médecin traitant » ? Toute autre réponse équivaudrait à une consultation médicale, sans examen du patient ni avoir pris connaissance de ses antécédents, de son dossier médical.
Exemples :
- Docteur j’ai mal dans le ventre et je ne vais plus à la selle depuis 2 jours. Quel conseil me donnez-vous ? La réponse, prévue d’être dévoilée dans les 12 heures, élude l’examen clinique pour éliminer une urgence médicale ?
- Ou : Docteur, je suis trop grosse, je veux maigrir de 4 kg. Quel régime dois-je faire ? Que répondre ? Si cette personne donne son poids, le résultat de ses examens biologiques, ses antécédents, ce n’est plus un téléconseil mais une « téléconsultation » qui entre donc en concurrence avec le médecin traitant de cette personne !
Et si un incident survient du fait de l’absence d’un diagnostic immédiat, qui sera responsable ? Le médecin téléconseil ou un soi-disant bogue informatique ?
Le médecin de téléconseil n’entre-t-il pas aussi en concurrence avec le médecin traitant s’il demande à l’internaute de consulter (sans urgence réelle) un médecin spécialiste, ou s’il lui suggère de compléter son bilan par un ou des examens sans connaître son dossier médical, mettant ainsi son médecin traitant dans une position délicate.
Des questions également se posent :
Le médecin téléconseil fiche-t-il les patients internautes ? Et si oui, quel est le devenir de ces dossiers ? Le secret médical est-il réel ?
Au total (médecin téléconseil payant, plus médecin traitant), le patient a dépensé 38 euros, dont 15 euros non remboursés ni par la Sécurité sociale et ni par sa mutuelle, pour obtenir un diagnostic et si nécessaire un traitement et/ou des examens complémentaires.
Qu’un patient débourse 38 euros au lieu de 23 (prix du C), ni la CNAM ni le pouvoir politique n’y voient rien à redire ! Pourquoi, dans ce cas, le médecin généraliste est immédiatement sanctionné par la CNAM (en accord avec le gouvernement) pour dépassement abusif d’honoraire s’il ose appliquer ce tarif de 38 euros à ce même patient ?
Mais peut-être ce procédé est-il sous observation de la CNAM et du gouvernement avec l’objectif de faire une OPA sur celui-ci, s’il est efficace, dans le dessein de diminuer le nombre de consultations en médecine libérale ?
Il y a quelques années, les étudiants en médecine apprenaient que les diagnostics médicaux étaient établis en premier lieu par les examens biologiques, l’examen clinique était relégué au 2e, voir 3e rang et les cours d’anatomie avaient presque disparu. Ce jugement a été rectifié.
Actuellement, c’est l’informatique qui est à l’honneur. Le patient transcrit sur une machine ses symptômes (qu’il a déjà analysés sur Internet étant un pationaute averti) et attend de cette machine un diagnostic et son traitement sous les 12 heures pour 15 euros, assis dans son fauteuil le verre à la main (comme anxiolytique ?).
Je pose la question : fait-on réellement de la médecine ou du commerce médical puisque la demande ne peut être que croissante en jouant sur l’anxiété des gens par rapport à la maladie, le handicap…, la mort ?
Le téléconseil n’est-il pas exclusivement un business qui, en créant artificiellement un besoin, « risque de rapporter gros pécuniairement » à ces précurseurs en toute impunité. Précurseurs qui seront finalement phagocytés (si ce n’est pas par la CNAM) par des grands groupes bancaires, mutuelles, etc. ? L’Argent n’est-il pas le premier vecteur de notre société ?
PDS : réponse à la Cour des comptes
Le Mans (72)
Dr Bernard Richard*
3720 euros l’acte en nuit profonde au Grand-Lucé (72), la Cour des comptes (citée dans « le Quotidien du Médecin » du 19 septembre) s’étrangle. Et nous aussi ! Mais on en oublierait presque la date : 2009.
Comme s’il ne s’était rien passé depuis 2009 dans la Sarthe.
Comme si Monsieur François de la Guéronnière (conseiller maître à la Cour des comptes) et Monsieur Jean Picq (haut fonctionnaire, président de la troisième chambre de la Cour des comptes) n’étaient jamais venus au Mans un mercredi 11 juillet 2012 dans le cadre d’une mission d’évaluation sur la permanence des soins ambulatoire (PDSA) et de l’audit du projet de l’ADOPS-72.
Et oui, les médecins sarthois n’ont pas attendu le rapport de la Cour des comptes ni la mise en place des ARS pour se réorganiser, la motivation étant le sauvetage de la PDSA dans un département en souffrance et la mise en place d’un système suffisamment attractif pour permettre à des jeunes de s’installer. Car dans ce département, avec 7,1 médecins pour 10 000 habitants, d’âge moyen supérieur à 56 ans (avec 20 à 25 médecins à remplacer par an !), la loi HPST risquait de devenir « Horizon Pénurie Sarthe Terminus ».
L’ouverture simultanée de 8 maisons médicales de garde le même jour réalisant une resectorisation rationnelle à l’échelle de tout le département fut une date historique.
Pour les patients, une répartition équitable des MMG quadrillant tout le territoire et uniformément équipées, une proximité des soins de 25 km / 25 minutes, une signalétique univoque qui avec le temps leur deviendra familière, la fameuse proximité des établissements qui évitera des trajets superflus en cas d’investigations ou d’hospitalisation à qui il faudra sans relâche répéter que les appels sont au préalable régulés au Centre 15 par le médecin régulateur libéral.
Pour les Médecins, un projet devenu réalité après l’avoir « adopsé » à 88 % des 269 médecins présents ou représentés au cours d’une assemblée générale le 23 novembre 2011. La parité sur tout le département dans toutes dimensions, la sécurité pour toutes et tous dans l’exercice de la permanence des soins sur site fixe, la formation de 41 médecins régulateurs et un 3e séminaire AFML en octobre, l’attractivité pour un service public avec à défaut de repos compensatoire, au moins un repos en nuit profonde, une mise en commun des moyens et des ressources visant la solidarité inter-secteurs, la loi intangible et le choix inestimable du volontariat qui rompt définitivement avec la coercition et les mauvais souvenirs du passé, chacun à sa mesure : un peu, beaucoup, passionnément, à la folie…
Pour l’État, 676 500 euros de forfaits économisés par an !!!
Par contre, le remboursement des ambulances pour le transport des patients en EHPAD vers les MMG pour une prise en charge plus rapide plutôt que de les laisser plus de 6 heures sur un brancard aux urgences, et aussi moins coûteuse, l’ADOPS-72 l’évoque en vain depuis plus de deux ans.
En résumé, l’ADOPS-72 a écouté la Cour des comptes bien avant son rapport.
*Pour le bureau de l’ADOPS-72, avec les Drs Cécile Angoulvant, Gilles Brunot, Emmanuel Charrie, William Joubert, Philippe Maudhuit, Jean Rudelle.
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