Nouvelles rémunérations collectives : les premières pistes de l’assurance-maladie

Une trentaine de représentants des libéraux de santé se sont retrouvés au siège de la CNAM pour

une deuxième séance préalable à l’ouverture des négociations sur les nouvelles rémunérations des équipes de soins de proximité.

À ce stade préliminaire, le directeur de l’assurance-maladie Frédéric van Roekeghem a présenté trois modalités d’organisation « plus ou moins intégrées » susceptibles de valoriser l’exercice en équipe : les professionnels indépendants engagés dans des programmes de coordination identifiés (sortie d’hospitalisation, pathologies chroniques...) ; les équipes constituées (autour de patients complexes) mais ne partageant pas un lieu d’exercice commun ; enfin l’exercice intégré au sein d’une structure formalisée (maison ou centre de santé).

La CNAM a surtout procédé à un état des lieux des expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) mis en place depuis 2010, et qui arrivent à échéance fin 2014 (un des enjeux de la négociation étant justement de prendre le relais de ces ENMR avec un dispositif pérenne généralisable).

En octobre 2013, 147 structures (111 maisons et pôles et 36 centres de santé) étaient concernées par les modules 1 (coordination des soins) et/ou 2 (nouveaux services aux patients). 116 infirmiers et 300 médecins ont rejoint le module 3 (coopération entre professionnels) dans le cadre du protocole Asalée.

Nouvelle vague d’ENMR

En 2014, 150 équipes de soins supplémentaires vont être intégrées dans ces expérimentations. Mais pour cette nouvelle vague d’inclusion (ultime étape avant les nouvelles rémunérations), la CNAM envisage des modifications.

L’accès des structures d’exercice collectif au module « coordination » (niveau socle) serait désormais conditionné au respect de critères cumulatifs portant sur le travail en équipe (concertations formalisées au moins bimensuelles entre médecins et auxiliaires médicaux sur des cas de patients atypiques), sur l’accès aux soins (secrétariat physique partagé a minima entre médecins ) et sur le système d’information (dossiers patients informatisés partagés). Des items « bonus » permettraient de doper les forfaits de rémunération en fonction du degré de maturité des structures, c’est-à-dire du niveau de coordination atteint et des services supplémentaires rendus aux patients : implication des paramédicaux, amplitude d’ouverture, réponse aux urgences...

Le document de la CNAM, que « le Quotidien » s’est procuré, envisage pour le management de la structure une dotation « niveau socle » de 10 000 euros et une dotation « niveau bonus » de 15 000 euros. Des montants variables selon la patientèle sont cités : 20 000 euros de dotation socle pour une structure de référence (4 000 patients) et 28 000 euros de dotation au niveau bonus.

Afin de ne pas (trop) favoriser les grosses structures, la rémunération pourrait être ajustée en fonction du degré de précarité de la patientèle (taux de bénéficiaires de la CMU-C et de l’AME). L’accès à une offre de médecine spécialisée libérale serait également facteur de rémunération.

La SISA, un sésame

Pour les maisons et pôles de santé, souligne le document, le versement des rémunérations collectives est conditionné à la création d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA).

Les libéraux de santé se réuniront à nouveau le 14 mai pour aborder cette fois la question de la rémunération du temps que consacrent les professionnels exerçant à titre individuel à la prise en charge coordonnée, en particulier en sortie d’une hospitalisation ou pour éviter une hospitalisation. « Les honoraires actuels liés à l’activité des professionnels de santé ne sont pas en mesure de couvrir les missions chronophages liées à la coordination des soins », prévient l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS).