La qualité des soins, grande absente du débat présidentiel 

À chaque présidentielle, la santé figure en tête des préoccupations des Français et en marge des débats. Elle s’y réduit à une querelle de moyens : combien de lits, de médecins, de milliards... Ces questions légitimes en masquent une autre, plus dérangeante : que produisent les 12 % de la richesse nationale que nous consacrons chaque année à la santé ? 

Premier constat : en France, le code postal pèse sur les chances de survie. Les Hauts-de-France affichent une surmortalité de plus de 20 % par rapport à la moyenne nationale ; l’écart atteint 19 points entre le cœur des métropoles et les territoires ruraux isolés. Pour la mortalité néonatale, la France a reculé du sixième au vingtième rang européen, un recul concentré dans les territoires les plus défavorisés. Au sein d’une même région, le risque de décès après chirurgie du cancer du poumon varie du simple au triple selon l’établissement. Nos dispositifs qualité – certification des établissements, accréditation, DPC – contrôlent des structures et évaluent des procédures, presque jamais des résultats. Nous savons si les règles sont suivies, pas si les patients vont mieux ! Aucun dispositif national ne demande aux patients si leur santé s’est améliorée après un traitement : l’OCDE classe la France parmi les pays à « utilisation émergente » des mesures rapportées par les patients (PROMs), que 24 pays sur 38 recueillent de façon systématique. 

Trois ruptures majeures à engager

Le généraliste connaît mieux que quiconque l’autre face du problème : la pertinence. Neuf médecins sur dix reconnaissent prescrire des examens ou des actes injustifiés. La France consomme près de 70 % d’antibiotiques de plus que la moyenne de l’OCDE ; trois prescriptions de fluoroquinolones sur quatre ne respectent pas les recommandations. Quelque 265 000 hospitalisations par an seraient évitables, dont la moitié pour insuffisance cardiaque. Ces chiffres n’accusent pas les praticiens : ils traduisent un paiement à l’acte qui rémunère le volume, des parcours cloisonnés et un temps médical compté. Une réforme de fond est possible sans dépenser davantage, mais à condition d’oser trois ruptures. 

La première consiste à confier au médecin généraliste un véritable rôle de pivot du système. Une rémunération mixte, associant un forfait et une part liée à la qualité, reconnaîtrait enfin la coordination, le suivi des maladies chroniques et la prévention, ce travail invisible que le seul paiement à l’acte ignore. Des maisons de santé dotées d’un plateau de diagnostic (échographie, ECG, tests rapides) assureraient les soins non programmés et rendraient les urgences à leur mission première. 

Inutile de créer de nouvelles bases de données : le Système national des données de santé (SNDS) couvre déjà l’ensemble de la population. Il suffit d’en simplifier l’accès pour remettre à chaque équipe, en ville comme à l’hôpital, un tableau de bord de ses résultats comparés à ceux de ses pairs. Un généraliste connaîtrait ainsi le taux de réhospitalisation de ses patients insuffisants cardiaques ou situerait sa prescription d’antibiotiques par rapport à celle de ses confrères. Mon Espace Santé recueillerait, hors consultation, l’avis des patients sur leur état de santé. 

Troisième rupture : faire de la mesure un outil d’apprentissage, plutôt qu’un instrument de sanction. Les résultats seraient d’abord restitués confidentiellement à chaque équipe et discutés entre pairs, avant une publication progressive. Aux Pays-Bas comme en Suède, la transparence a suscité l’émulation et une amélioration continue de la qualité des soins. Elle permettrait aussi de concentrer la chirurgie complexe là où les résultats sont les meilleurs, et au généraliste de savoir à qui adresser son patient. Ce qui manque à la France, ce n’est ni le savoir-faire médical, ni l’argent : c’est la décision politique de mesurer ce que nous faisons pour nos patients. Non pour désigner des coupables, mais pour donner enfin aux soignants, qui exercent souvent dans des conditions difficiles, les outils de l’excellence. La promesse républicaine d’un égal accès à des soins de qualité n’est pas un héritage à préserver : c’est un horizon à reconquérir, car la proximité ne vaut rien si elle s’accompagne de résultats médiocres. Les candidats promettront tous de « sauver notre système de santé ». Les médecins devraient leur poser une seule question : comment saurez-vous que vous y êtes parvenus ? Mesurer pour réformer : tel est le chemin.