L’ostéoporose n’est pas toujours l’apanage de l’âge. En témoigne le récent congrès du Grio, qui a fait la part belle à l’ostéoporose gravidique et aux atteintes idiopathiques du sujet jeune. Cette 34e édition est aussi revenue sur le débat récurrent quant à l’intérêt clinique des marqueurs du remodelage osseux et a permis de dresser un panorama des nouvelles pistes thérapeutiques portées par la biologie moléculaire.
La science progresse mais l’ostéoporose reste encore en partie mystérieuse. À l’heure de l’evidence based medecine, des formes particulières d’ostéoporose gardent leur part d’ombre, et le suivi de la maladie ne fait toujours pas consensus. Dans ce contexte, la 34e Journée du Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (Grio), qui s’est tenue virtuellement le 15 janvier, a été l’occasion de faire le point sur ce qu’on sait et ce qu’on ignore encore de cette pathologie du remodelage osseux.
Ostéoporose gravidique : l’allaitement pointé du doigt
Parmi les formes singulières encore mal comprises d’ostéoporoses figure l’ostéoporose gravidique. Une affection rare qui n’aurait donné lieu qu’à la description d’une centaine de cas cliniques dans la littérature. Une récente publication portant sur une série de 52 patientes conduite par le Pr Pascal Guggenbuhl (Rennes) permet d’y voir un peu plus clair.
Cliniquement, l’ostéoporose gravidique toucherait surtout des femmes primipares. Elle se manifesterait en fin de grossesse ou plus souvent quelques mois après l’accouchement par de nombreuses fractures très invalidantes (60 % des femmes ressentiraient encore des douleurs à 3 ans), en particulier rachidiennes. Et pour cause, 80 % des femmes concernées présenteraient un T-score lombaire inférieur à -2,5. Reste cependant à comprendre pourquoi.
Pascal Guggenbuhl évoque d’abord les facteurs de risque habituels de l’ostéoporose. Dans l’étude, une histoire familiale de fractures et certaines causes classiques d’ostéoporose secondaire (comme la maladie coeliaque, des antécédents d’anorexie, de corticothérapie, d’hyperthyroïdie, etc.) ou prédisposant à une densité osseuse basse (tabagisme, insuffisance ovarienne, alitements prolongés, vomissements gravidiques sévères, etc.) ont été trouvées dans un certain nombre de cas. « Malgré tout, il n’y avait aucun facteur de risque retrouvé à l’interrogatoire » pour plusieurs patientes, rapporte le rhumatologue, pour qui l’ostéoporose gravidique pourrait résulter de mécanismes complexes relevant d’un effet déstabilisant de la grossesse sur des pathologies osseuses pré-existantes.
L’étude met aussi en lumière le rôle potentiel de l’allaitement dans la pathogénèse, 70 % des femmes de la série ayant allaité. « Il semble y avoir un effet-dose de la durée de l’allaitement », indique le rhumatologue : si les femmes qui ont allaité 1 à 3 mois présentaient, dans la série, 2,4 fractures en moyenne, ce chiffre s’élevait plutôt à 4 fractures chez celles ayant allaité entre 4 et 8 mois. Un phénomène qui pourrait s’expliquer par l’origine du calcium contenu dans le lait maternel. « Pendant l’allaitement, les apports (en calcium à l’enfant) se font aux dépens de l’os, de la résorption osseuse chez la mère », résume le Pr Guggenbuhl. Quoi qu’il en soit, cette potentielle implication de l’allaitement dans la pathogénèse implique que ce dernier « se discute chez les femmes à risque fracturaire détecté préalablement à la grossesse », souligne le rhumatologue. Cette limitation de l’allaitement serait le seul aspect « spécifique » de la prise en charge – celle-ci étant d’autant moins codifiée que la densité minérale osseuse (DMO) des femmes touchées augmenterait spontanément 6 à 12 mois après la grossesse, avec ou sans traitement.
Les praticiens doivent toutefois se préparer à répondre à la question des récidives, juge le Pr Guggenbuhl. Or ces dernières seraient fréquentes, environ un tiers des patientes de la série ayant présenté de nouvelles fractures lors d’une nouvelle grossesse. « C’était des patientes qui avaient des facteurs de risque », nuance néanmoins le rhumatologue, qui cite par ailleurs une étude prospective suggérant une association du risque de récidive au nombre de fractures survenues lors d’une première grossesse. En attendant de nouvelles données, le risque de récidive doit, comme la possibilité d’allaiter, être estimé au cas par cas en respectant les choix de la patiente.
Ostéoporose idiopathique du sujet jeune : la piste génétique
D’une façon générale, les causes de l’ostéoporose du sujet jeune sont encore mal comprises. Si, d’après le Pr Cohen-Solal (Paris), jusqu’à 70 % des ostéoporoses survenant avant 50 ans pourraient s’expliquer par des causes secondaires, le reste des cas – dont les seuls points communs semblent être un IMC et une DMO faibles – apparaîtraient réellement idiopathiques. « Il y a toutefois très souvent des antécédents familiaux de fractures et l’aspect génétique (de la pathogénèse) nous préoccupe depuis que l’on sait que la densité minérale osseuse est héritée à 80 % », explique Martine Cohen-Solal. Le gène LRP5 et d’autres gènes en lien avec la voie de signalisation Wnt – impliquée dans l’ostéoformation – suscitent ainsi l’intérêt des chercheurs. Pour sa part, Martine Cohen-Solal rapporte avoir participé à un travail suggérant le rôle de variants, soit déjà connus pour être associés à des maladies rares ou des ostéogénèses imparfaites, soit encore jamais décrits mais pressentis comme délétères par des modélisations informatiques.
De nouvelles cibles pharmacologiques en vue
Au cours de la dernière décennie, la recherche a avancé vers l’identification de nombreuses voies de signalisation moléculaire contrôlant le remodelage osseux. Ainsi le Pr Serge Ferrari (Genève) cite-t-il de nombreux facteurs et voies impliqués dans la résorption osseuse ou l’ostéoformation comme RANK-L, LIF, la voie Wnt, la sclérostine, la périostine, etc. Une multiplication de récepteurs et de ligands qui, certes, complexifie la compréhension du contrôle du remodelage osseux, mais qui génère aussi, d’après le Pr Ferrari, une multiplication des cibles pharmacologiques. Ces dernières, qui font aujourd’hui l’objet d’études très préliminaires in vitro ou chez l’animal, pourraient dans le futur être visées par des traitements, qui pourront consister en des anti-sclérostines, des systèmes ciblant la périostine, etc., et activer l’ostéoformation. Les sénolytiques, molécules permettant de lutter contre la sénescence des ostéocytes et de rétablir la formation périostée, suscitent aussi des espoirs, au même titre que les modulateurs du microbiote, rapporte le Pr Ferrari.