Entretien avec Frédéric Pierru

Ma santé 2022 est moins intéressante que le PLFSS qui imprime une vraie politique

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Publié le 04/07/2019

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Le livre sur cette crise de l’hôpital n’est pas prémonitoire. Il n’évoque pas la crise des urgences…

C’est comme les gilets jaunes. L’hôpital public est comme une cocotte-minute. Mais on ne savait pas d’où le coup allait partir. Il avait des mobilisations éparses dans différents secteurs. L’ouvrage est construit sur l’idée que les réformateurs se sont fourvoyés à propos de l’hôpital depuis trente ans environ. Ils ont regardé l’hôpital comme une entité fermée sur elle-même. La performance devait être le fruit de réorganisations internes devant mener à une productivité accrue. Nous avons été pris de court par la ministre des Solidarités et de la Santé. Pour nous la résolution de la crise hospitalière tient moins à une nouvelle réorganisation même si cela peut dans certains cas être légitime qu’à une crise de l’amont et de l’aval de l’hôpital. Il faut citer la crise de la médecine de ville dont l’une des dimensions est la baisse programmée des médecins généralistes, la persistance d’un libéralisme médical à l’origine d’une difficulté d’accès aux soins provoqués par les dépassements d’honoraires sans parler de la crise des Ehpad.

Vous rejoignez Agnès Buzyn dans son analyse à l’origine de Ma santé 2022 ?

Ce constat est partagé par un grand nombre d’observateurs. L’hôpital connaît une crise sans fin. D’où le premier chapitre historique que rappellent les critiques adressées à la domination sans partage de la clinique à l’hôpital dans les années quarante-cinq au détriment de la biologie. Puis c’est la réforme Debré en 1958 avant la dénonciation dans les années soixante des salles communes. Dans les années soixante-dix s’installe le débat autour de la forte croissance des dépenses hospitalières avant les premières manifestations des infirmières.

C’était le début des revendications propres des paramédicaux face au pouvoir médical ?

Les urgences sont le lieu d’ajustement de tous les dysfonctionnements de l’offre de soins, amont et aval de l’hôpital. D’où la forte probabilité de l’émergence d’une crise dans ce secteur. La crise actuelle est partie des revendications des paramédicaux. Comment expliquer les difficultés des hospitaliers à enrayer la logique réformatrice ? C’est parce que le monde hospitalier est profondément divisé entre médecins, entre « patrons » et simples praticiens hospitaliers, entre médecins et paramédicaux et même entre paramédicaux sans parler des divisions entre administratifs et soignants. Il est donc très difficile aux hospitaliers de construire un front commun. Alors que la profession médicale est réputée tenir des positions fortes, avoir l’oreille des décideurs politiques, elle ne cesse dans les faits de reculer depuis vingt ans. On peut également souligner la faiblesse des syndicats à l’hôpital. Ce qui laisse le champ libre à la mise en œuvre de toutes ces réformes car les réformateurs sont eux unis autour d’une idéologie, en dépit de variantes minimes de « gauche » ou de « droite ».

Vous récusez toute simplification. Pour autant, vous brossez un tableau dominé par les hôpitaux publics et les cliniques et où sont absents les établissements privés à but non lucratif.

Au-delà du format du livre qui ne permet pas d’aborder toutes les thématiques, ces établissements constituent le modèle pour en finir avec l’hôpital public. L’objectif des réformateurs vise à aligner tous les établissements hospitaliers vers le secteur privé à but non lucratif. Ils constituent un laboratoire où l’on expérimente les règles du management privé au service d’un intérêt général. C’est le type d’hôpital rêvé par les réformateurs. Ils associent à la fois les principes de 1945 avec l’absence de dépassements d’honoraires, la participation au service public et un management inspiré par les pratiques des cliniques privées.

Par ailleurs, la situation française n’est pas comparée à des exemples étrangers.

La notion d’exemple, au sens d’exemplaire interroge le sociologue. Je suis dubitatif sur ce benchmarking sauvage où l’on compare l’incomparable. La place de l’hôpital dans l’offre de soins est très indexée sur la trajectoire historique des systèmes de soins nationaux. Il n’y a pas de sens à comparer l’hôpital anglais, l’hôpital suédois à l’hôpital français. La réforme n’est pas du Meccano : je prends un bout ici, un autre là, etc. Depuis la réforme Debré en 1958, l’hôpital occupe en France une place très singulière. Comme l’hôpital a été réservé aux indigents jusqu’en 1941 ou plutôt jusqu’en 1945, le secteur privé occupe une place nettement plus importante que dans d’autres pays européens. Il avait alors pour vocation d’accueillir les catégories moyennes et supérieures. Comment comparer l’hôpital anglais où les spécialistes sont tous hospitaliers à son homologue français où les mêmes spécialistes exercent de manière prépondérante en libéral ? Il faut donc manier avec la plus grande prudence des indicateurs de type nombre de lits par habitants par exemple. Si on disposait en France d’un service public de proximité comme au Royaume-Uni, la comparaison aurait davantage de sens. C’est le contraire de la recherche que de balancer des indicateurs dans un débat en l’absence de toute conceptualisation.

La réforme de l’hôpital est-elle seulement un enjeu technique ?

Ce que nous souhaitons en fait dans ce petit ouvrage, c’est repolitiser l’hôpital. La réforme de l’hôpital revêt pour l’opinion un aspect purement technique, et de plus en plus technique, ou technologique, car les réformateurs sont atteints de technolâtrie, alimentée par des industries et des start-up. Or la vraie question devrait être : quel hôpital voulons-nous ? Qu’est-ce que soigner veut dire ? Si l’on opte pour moins d’hospitalocentrisme, il faut s’en donner les moyens, se départir par exemple d’un certain laxisme vis-à-vis de la médecine de ville, la réorganiser et ensuite seulement réduire la place de l’hôpital.

C’est encore là le programme de Ma santé 2022.

Je me félicite de certains propos d’Agnès Buzyn du type « Il faut sortir de l’hôpital entreprise et de son productivisme délétère. Il faut réorganiser la médecine de ville ». Elle établit le constat, mais la méthode n’y est pas. Ma santé 2022 est moins intéressante que le PLFSS qui imprime une vraie politique. Ma santé 2022 trace des intentions, des objectifs. Mais les moyens sont-ils en adéquation avec les objectifs ? Comment peut-on dire aux urgentistes de prendre leur mal en patience alors qu’ils attendent des avancées depuis plus de vingt ans ? Il faut desserrer l’étau sur les moyens humains. C’est quasiment insultant de donner une prime de 100 euros. Outre son niveau dérisoire, comment peut-on acheter la dégradation des conditions de travail par l’octroi d’une prime ? D’un point de vue moral, c’est choquant. La contrainte est toujours exercée sur l’hôpital. En revanche, la médecine libérale bénéficie d’un laxisme total. On reprend les incitations financières pour lutter contre les déserts médicaux. Or l’histoire montre que cela ne marche pas. Comment d’ailleurs blâmer les médecins qui refusent de s’installer là où il n’y a plus d’écoles, de services publics ? La réforme du système de santé exige donc des investissements financiers, du temps et une détermination politique. Il aurait été plus pertinent de reconnaître qu’une pression trop forte avait été exercée à l’hôpital et d’être plus contraignant pour la médecine de ville. Le risque est de reproduire à l’hôpital public la catastrophe observée dans les années quatre-vingt et quatre-vingt-dix au sein de la psychiatrie publique, à savoir fermer les hôpitaux sans accorder les moyens suffisants à la ville pour assurer des prises en charge de qualité.

Vous évoquez le risque de défection des médecins, des soignants à l’hôpital public ? Que faut-il comprendre ?

C’est en référence au travail d’Albert Hirschman, économiste de formation. Cet auteur distingue la prise de parole, la défection et la loyauté. La prise de parole collective s’avère compliquée. La défection en pratique est la plus simple. Et prend des formes différentes depuis la plus ultime, le suicide jusqu’à la fuite dans le privé en passant par le droit de retrait ou les arrêts maladies d’ailleurs entre la défection et la prise de parole, comme on le voit dans la crise des urgences. On se déclare malade pour dénoncer publiquement des conditions de travail inhumaines. Le principe de loyauté domine. Mais là aussi elle se traduit par différentes manières. Certains sont certes convaincus par les réformes comme des chefs de pôles ou des directeurs d’hôpitaux. Mais on peut aussi participer au déploiement des logiques réformatrices sans toutefois y adhérer. C’est la grande force de gestion de l’hôpital public d’obtenir des loyautés résignées, extorquées. On participe au codage des séjours même si on récuse sur le fond la T2A. La logique actuelle repose sur la mise en concurrence. Cela conduit à une défiance généralisée grâce au principe de diviser pour régner. Quant à la prise de parole, elle n’est pas seulement collective. Elle est individuelle, très politique et explique la montée du vote Rassemblement national dans les catégories populaires à l’hôpital. L’hôpital aussi est un microcosme de ce qui se pense dans la cité.