LE QUOTIDIEN : Vous avez été nommé directeur général de l’ARS Île-de-France en avril. Auparavant, vous pilotiez l’ARS Paca. Avez-vous noté des spécificités propres à la région francilienne ?
DENIS ROBIN : Les différences sont nombreuses même si les missions sont similaires. L’Île-de-France est une région difficile à comprendre. En Paca, les différences territoriales sautent aux yeux : il y a la métropole marseillaise, la Côte d’Azur, les grands déserts médicaux de la Haute-Provence, les zones de montagne, etc. C’est différent ici. De l’extérieur, on pourrait croire que l’Île-de-France est un gros bloc urbain homogène, mais il n’en est rien. De l’intérieur, on voit que la région est parsemée de territoires qui affichent des inégalités sanitaires différentes les uns des autres mais aussi des inégalités sociales ou environnementales très distinctes.
C’est une clé de lecture importante pour comprendre la région. La taille en est une autre : tout, ici, est plus gros, plus compliqué. Les acteurs sanitaires centralisés sont plus puissants et plus nombreux. La proximité des ministères et des décideurs politiques change la donne, le dialogue est bien plus dense. En interne enfin, l’ARS Île-de-France emploie 1 150 personnes quand l’agence de PACA en compte 450.
“La situation est certes catastrophique dans certains bassins, mais ce n’est pas le cas partout
D’après les médecins libéraux de l’URPS francilienne, 97 % de la région est un désert médical. Quel regard portez-vous sur cette situation ? Que faire ?
Il faut relativiser ce chiffre et préférer parler de sous-densité que de désert. Paris, la vaste Seine-et-Marne ou la Seine-Saint-Denis, département en proie à de fortes tensions sociales, ne présentent pas les mêmes inégalités de santé. La densité régionale en médecins généralistes est juste en dessous de la moyenne nationale [116 généralistes pour 100 000 habitants vs. 126 pour 100 000 habitants en 2022, NDLR]. La situation est certes catastrophique dans certains bassins, mais ce n’est pas le cas partout. La densité des médecins spécialistes est au-dessus de la moyenne nationale.
Réformer en profondeur un système aussi intégré dans le territoire que l’offre de santé ne me parait pas une bonne idée. C’est comme si du jour au lendemain vous décidiez de détruire totalement le système autoroutier pour reconstruire autre chose ! Cela n’a pas de sens. Je suis favorable à une transformation en incluant davantage de décloisonnement et davantage d’agilité mais sans casser l’existant. Notre budget consacré à l’attractivité territoriale et aux aides à l’installation est de 45 millions d’euros par an. Ça pèse lourd. Je n’ai pas l’intention de remettre cela en cause.
“L’attractivité d’un poste passe aussi par son intérêt intellectuel, la qualité de l’encadrement, le temps de transport. La prime ne répond pas à tout cela.
Les internes viennent de choisir leurs nouveaux stages. Pour les attirer en grande couronne et en Seine-Saint-Denis, vous avez relancé pour la troisième fois l’allocation d’attractivité territoriale spécifique d’un montant de 1 500 euros par semestre. Quel bilan en tirez-vous ?
Nous sommes partagés. Mon intuition est que cette aide n’a pas atteint sa cible. L’objectif premier est de modifier le critère de choix de l’interne. Mais je pense que ce choix n’est pas conditionné uniquement par des considérations financières. L’attractivité d’un poste passe aussi par son intérêt intellectuel, la qualité de l’encadrement, le temps de transport, etc. La prime ne répond pas à tout cela.
La médecine 100 % libérale a-t-elle encore un avenir en Île-de-France, spécialement à Paris, où l’immobilier a flambé ?
Il faut avoir en tête que le modèle francilien de la médecine de ville n’est pas fondé sur la médecine 100 % libérale. À Paris, les centres de santé polyvalents, ancrés dans une tradition ancienne d’accès aux soins, assurent 17 % des consultations de médecine générale. La région en compte 1 107, dont 27 % dans la capitale.
Les médecins libéraux sont bien sûr présents, mais ils exercent bien plus en secteur 2 que la moyenne nationale. La surspécialisation pour les spécialistes et le coût de l’exercice en Île-de-France jouent évidemment dans l’équation. À noter toutefois que, si les généralistes sont 11 % en 2022 à exercer en secteur 2 en Île-de-France (versus 3 % France entière), ils étaient 20 % en 2012.
Dans sa stratégie, l’ARS souhaite-t-elle favoriser au maximum le modèle pluridisciplinaire ?
Nous pouvons aller encore beaucoup plus loin ! Aujourd’hui, le mode d’exercice traditionnel en cabinet de ville regroupé [entre médecins, NLDR] représente 75 % de l’offre de soins, toutes spécialités confondues. C’est en train de changer. Les jeunes s’installent très majoritairement dans des structures de soins coordonnés, que ce soit des maisons ou des centres de santé. Ils apprécient la pratique en communauté. L’exercice regroupé et coordonné leur permet de s’inscrire dans une logique de parcours intéressante et - c’est important - de mieux concilier vie professionnelle et vie privée. Aujourd’hui, la médecine de ville est percutée par cet effet générationnel très important.
Notre rôle, à l’ARS, est d’accompagner les jeunes dans l’installation de leur choix, en libéral ou en salarié. La région compte déjà 202 maisons de santé pluriprofessionnelles. J’ai visité il y a peu avec Geneviève Darrieussecq une nouvelle maison située dans un quartier prioritaire de Garges-lès-Gonesse (Val-d’Oise). Plus de 20 soignants libéraux y exercent, dont plusieurs jeunes médecins. Ce sont eux qui ont créé cette structure, alors que le maire se désespérait. Sans eux, rien n’aurait été possible.
Le principe de postes partagées entre la ville et l’hôpital comme vecteur d’attractivité est acquis. En pratique, est-ce possible dans une région aussi dense que l’Île-de-France ?
Oui, j’y crois beaucoup ! Les postes partagés sont un levier d’attractivité super précieux. Nous en ouvrons et finançons 250 par an pour deux ans, ce qui veut dire que nous en avons continuellement 500 par an. Qu’ils soient partagés entre deux établissements ou entre la ville et l’hôpital, le sanitaire et le médico-social, tous sont pourvus ! C’est un excellent moyen d’aiguiller les professionnels de santé là où on a le plus besoin d’eux. Les postes partagés sont un élément structurel très fort, où l'intérêt du poste est bien plus mis en avant que l’intérêt financier. Ça évite les effets d’aubaine. Nous allons continuer à investir sur ce terrain, qui fait pleinement partie de notre politique de rééquilibrage des ressources médicales entre le territoire traditionnel de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), c’est-à-dire Paris et la petite couronne, et la grande couronne.
“On manque partout d’urgentistes spécialisés en pédiatrie mais aussi de psychiatres et pédopsychiatres
Nous entrons dans l’hiver. Avons-nous assez de bras aux urgences ?
L’hiver 2024 devrait davantage ressembler à l’hiver 2023 qu’à l’hiver 2022, incroyablement tendu car marqué par la triple épidémie précoce de Covid, bronchiolite et grippe. Si la situation épidémique devait être moins sensible cette année, les urgences pédiatriques souffrent d’une pénurie de médecins. Ces tensions sont structurelles et concernent l’ensemble de la région. On manque partout d’urgentistes spécialisés en pédiatrie mais aussi de psychiatres et pédopsychiatres. Il faut donc s’attendre à d’éventuels transferts.
Nous ne restons pas pour autant les bras croisés : nous enchaînons les réunions de préparation hivernale et nous portons une attention accrue aux tableaux de garde pour éviter les trous dans la raquette. On anticipe bien plus qu’avant.
Les centres de soins non programmés connaissent un fort développement. Est-ce une réponse à l’engorgement des urgences ? Ou à l’inverse, faut-il davantage les contrôler ?
Ces centres n’ont pas d’existence légale spécifique. Ils sont, pour nous, des structures libérales au même titre que les cabinets de ville. Je les trouve utiles quand on n’a pas d’autres solutions. Mais attention à l'abattage de consultations et aux effets d’aubaine pour les médecins. C’est pourquoi je crois qu’il serait bon de les adosser aux établissements de santé, sur le modèle des maisons médicales de garde.
L’AP-HP vient de suspendre à titre conservatoire un pédiatre soupçonné d’agressions sexuelles. Que pensez-vous de cette décision ? Avez-vous connaissance d’affaires similaires ?
Si l’AP-HP n’avait pas pris cette décision, j’aurais levé l’agrément de stage sans hésiter. Je pense que malheureusement, ce type de signalements vont se multiplier. Au même titre qu’il est important de protéger d’éventuelles victimes, il est important de respecter les droits de la personne mise en cause. Une suspension n’est pas une condamnation. N’ayons aucun état d’âme à utiliser cette mesure temporaire, tout en acceptant le cas échéant la réintégration de personnes dans leurs droits et dans leur fonction sans que leur honneur ne soit mis en cause.
Repères
1962 : naissance à Romans (Drôme)
1992 : entame une carrière au sein du corps préfectoral
2011 : conseiller pour les affaires intérieures au cabinet du Premier ministre François Fillon
2015-2018 : secrétaire général du ministère de l'Intérieur
2020 : participe à la mise en place et à la gestion du centre interministériel de crise Covid-19
Mars 2024 : président du collège des directeurs généraux d’ARS
Avril 2024 : directeur général de l’ARS Île-de-France
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