EN FAIRE TROP ou pas assez ? La question se pose avec insistance au cours de la surveillance après conisation des lésions de haut grade du col de l’utérus. Même si un frottis cervico-vaginal (FCV) systématique annuel est actuellement recommandé en raison du risque élevé de récurrence, il peut sembler légitime de vouloir espacer la surveillance des lésions de haut grade dans les cas où le suivi initial s’est avéré rassurant. C’est ce que suggère une étude néerlandaise en montrant que le risque de récidive rejoint celui de la population générale, dans les cas où trois frottis cervico-vaginaux (FCV) consécutifs à 6, 12 et 24 mois ou deux FCV à 6 et 24 mois associés à un test HPV (co-test) sont revenus négatifs.
« L’immense majorité des récidives de CIN 2-3 surviennent dans les 48 voire les 24 premiers mois après conisation, indique au " Quotidien " le Dr Jean-Luc Mergui, gynécologue à l’hôpital Tenon, Paris, directeur d’enseignement universitaire de colposcopie et membre du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). S’il faut bien garder à l’esprit que les femmes ayant eu une lésion de haut garde doivent être suivies de façon rapprochée après conisation, les résultats de l’équipe du Pr Chris Meijer viennent confirmer des données de plus en plus nombreuses sur l’intérêt de stratifier le risque pour adapter la surveillance au long cours. »
Deux stratégies de surveillance.
L’équipe de l’université d’Amsterdam a utilisé les données de trois cohortes néerlandaises, totalisant 435 femmes ayant eu une conisation pour CIN 2-3 entre juillet 1988 et novembre 2004. Le risque de lésion récurrente à cinq et dix ans rejoignait celui de la population générale, pour les participantes ayant un suivi initial rassurant. Alors que le risque de récurrence d’un CIN 2 était de 16,5 % à cinq ans et de 18, 3 % à dix ans, il chutait respectivement à 2,9 et 5,2 % chez les femmes ayant eu 3 FCV consécutifs négatifs et à 1,0 et 3,6 % pour celles ayant eu un co-test négatif. Pour les CIN 3, les risques à cinq et dix ans, évalués à 8,6 et 9,2 % dans l’étude, stagnaient à 0,7 % pour le groupe frottis seuls et à 0,0 % pour le groupe co-test.
Les deux méthodes de surveillance, FCV seuls ou associés au test HPV, ont donné des résultats équivalents. « La valeur prédictive négative (VPN) du test HPV est excellente, souligne le Dr Mergui. Ce qui permet de se passer du frottis à douze mois ». Les femmes ayant eu un co-test négatif à six mois peuvent alors être revues directement à vingt-quatre mois, en raison de la haute sensibilité du test associé. Comme il s’agit non pas d’un dépistage mais d’un suivi d’une lésion potentiellement létale, la VPN et la spécificité ont plus de valeur que la spécificité, et la priorité est donnée au test associé plutôt qu’au seul test HPV.
Des fumeuses à risque.
« Jamais l’effet néfaste du tabac n’est apparu aussi flagrant, insiste le Dr Mergui. Dans l’étude, les fumeuses de plus de 10 cigarettes par jour avaient un risque augmenté à 27 %. » Autre observation, les femmes ayant eu des enfants présentent un risque de récidive plus élevé que les nullipares. « Le port du préservatif ne change rien au risque de récurrence, poursuit le gynécologue. Ce qui illustre bien l’histoire naturelle de l’infection HPV. »
Il n’existe pas de consensus international pour la surveillance après conisation. Alors qu’en France, un FCV annuel systématique après deux premiers contrôles négatifs à 3-6 mois et 6-12 mois est recommandé par l’ANAES dans les textes de 2002, ces données sont en faveur d’un assouplissement de la surveillance chez les femmes dont le suivi initial les évalue à faible risque. « Il semble raisonnable d’espacer la surveillance à trois ans si les contrôles sont négatifs dans les vingt-quatre mois suivant la conisation. Toute la question est de savoir comment stratifier le risque de récurrence, c’est-à-dire de savoir comment déterminer si la femme appartient à un groupe à bas ou à haut risque. Notre groupe de travail à la CNGOF a déjà réfléchi au sujet et a fait propositions en janvier 2008 », précise le Dr Mergui. Actuellement en cours d’élaboration, de nouvelles recommandations de la HAS sont attendues d’ici peu.
Lancet Oncology, publié en ligne le 28 avril 2011. DOI:10.1016/S1470-2045(11)70078-X
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