Encore des questions autour du sevrage du respirateur

La littérature rapporte le chiffre d’environ 2 000 nouveaux traumatisés médullaires chaque année, nécessitant pour certains un passage en réanimation, deux populations étant particulièrement concernées : des jeunes victimes d’accidents violents et des patients âgés avec des canaux cervicaux étroits. Pour ces deux types de patients, le problème respiratoire passant au premier plan, le risque de dépendance au respirateur est important : environ 6 % en restent totalement dépendants, et certains sujets auront besoin d’un sevrage très prolongé.

« Plusieurs facteurs de risque ont été décrits : lésion médullaire complète et/ou lésion cervicale très haut placée, antécédents de surpoids, etc. », précise le Dr Hervé Quintard, du CHU de Nice. Est-il judicieux de proposer une trachéotomie précoce ? « Il semble que les patients y gagnent en confort, notamment pour les toilettes bronchiques, la kinésithérapie respiratoire, la parole. » Quant aux moyens de sevrer les patients du respirateur, il n’existe pas de données probantes : « La seule certitude est qu’ils ont besoin de recrutement respiratoire pour éviter les atélectasies alvéolaires, qui prolongent encore la durée de ventilation mécanique. La manière de ventiler, avec notamment des volumes courants un peu plus élevés, et une kinésithérapie très active semblent bénéfiques. »

Stimulation phrénique

« Certaines équipes implantent des électrodes au niveau du diaphragme pour stimuler un nerf phrénique déficient, avec des résultats assez intéressants sur les délais de sevrage à la ventilation mécanique, raccourcis à une dizaine de jours. Ces travaux ayant été réalisés sur des petites séries de patients, d’autres études seront nécessaires pour en confirmer les résultats et répondre à deux questions : à qui les proposer, et quand les mettre en place, l’enjeu étant d’arriver au sevrage définitif », conclut le Dr Quintard.

Une kinésithérapie très active semble bénéfique

Entretien avec le Dr Hervé Quintard (CHU de Nice).