Cardiotoxicités liées aux traitements anticancéreux : premières recommandations !

Fruit de la collaboration entre l'Association européenne d'hématologie (EHA), la Société européenne de radiothérapie et d'oncologie (ESTRO) et la Société internationale de cardio-oncologie (IC-OS), les nouvelles recommandations sont destinées à guider et structurer la prise en charge des patients sur le plan onco-cardiologique. Elles sont principalement axées sur la prévention, le suivi et la prise en charge des cardiotoxicités. Une place importante est accordée à la personnalisation des actions à mettre en place, la toxicité dépendant aussi des facteurs de risque propres au patient. La nécessité d'un suivi à long (voire très long) terme est également soulignée. En effet, l'espérance de vie des patients atteints de cancer s'est singulièrement allongée ces dernières années, suite aux importants progrès thérapeutiques réalisés. Les complications cardiaques liées à ces traitements sont donc en constante augmentation. Ces premières recommandations étaient donc très attendues…

Attention aux anthracyclines et immunothérapies

Les anthracyclines sont pourvoyeuses de toxicités cardiaques s'exerçant majoritairement sur le ventricule gauche (VG), allant de la dysfonction asymptomatique à des insuffisances cardiaques (IC), sur cardiopathie dilatée non ischémique, parfois sévères au pronostic très péjoratif. Ainsi, les recommandations détaillent très précisément la démarche préventive à mettre en place lors du traitement, les modalités du suivi, et la prise en charge des toxicités. Elles rappellent aussi la nécessité d'évaluer et de stratifier, en amont du traitement, le risque propre au patient, afin d'adapter au mieux la prévention.

Concernant l’immunothérapie, les cardiotoxicités sont dominées par les myocardites (0,06 à 1,3 %). Mais le spectre est varié : des péricardites, des syndromes coronaires aigus et des Tako-Tsubo ont aussi été observés. Ces recommandations se sont également attelées à repréciser et définir les critères diagnostiques. Les myocardites survenant sous immunothérapie, dans les trois premiers mois en général, sont en effet bien différentes des myocardites virales. Le diagnostic de certitude repose soit sur une biopsie, soit sur des taux de troponine élevés associés à un critère majeur (à l'IRM) ou deux des critères mineurs définis (présentation clinique, trouble du rythme, altération de la FEVG…), après exclusion d'un syndrome coronarien aiguë (SCA) [2]. Les modalités de prise en charge de cette complication potentiellement mortelle (30 à 50 % de décès) ont aussi été formalisées. Quant à la surveillance cardiologique des patients sous immunothérapie, elle repose sur des paramètres cliniques, biologiques et d'imagerie (ECG, biomarqueurs cardiaques), dont l’évaluation est renouvelée à un rythme dépendant du schéma thérapeutique utilisé. 

Fibrillation atriale : une complication fréquente

Chez le patient souffrant de cancer, de nombreuses situations majorent le risque de développer ou de dégrader une fibrillation atriale (FA), en fonction notamment du type de tumeur, de la localisation ou du stade. Ce risque peut aussi être augmenté par la chirurgie (6-32 %), la radiothérapie et/ou les traitements anticancéreux (2-16 %). Du côté des patients, ce risque s'accroît avec l'âge (plus de 65 ans), la présence d'une cardiopathie et les divers facteurs de risque cardiovasculaires. Or, la FA chez le patient cancéreux vient doubler le risque thrombotique (artériel), majorer le risque hémorragique et multiplier d'un facteur 6 celui de développer une IC. Sa prise en charge est donc cruciale. Elle repose sur les recommandations traditionnelles de prise en charge d'une FA (ESC 2020), aucun traitement n'ayant été spécialement validé ou exploré chez ces patients. Néanmoins, lors de FA liée aux traitements, il n'est généralement pas besoin d'interrompre ou d’adapter les anticancéreux, sous réserve de prendre en charge la FA. 

Un suivi cardiologique nécessaire

L’échographie cardiaque et les biomarqueurs sont au cœur du suivi, qui est à adapter (rythme, examens à privilégier…) aux risques liés aux traitements et aux patients. Une surveillance soutenue sera mise en place chez les patients à haut risque, mais pas nécessairement chez ceux à faible risque. Quant à sa durée, elle est aussi très variable. Une surveillance d'un an au moins est souvent nécessaire, notamment après anthracycline et/ou chez les patients ayant développé une complication cardiaque sous traitement. Un suivi à très long terme est parfois indispensable, en particulier chez les personnes ayant survécu à un cancer survenu dans l'enfance ou en début de vie adulte, et en cas de complications de grade modéré à sévère.

(1) Lyon AR et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). European Heart Journal 2022 : 00, 1–133; doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244