Le carcinome à cellules de Merkel (CCM), un cancer rare dont l'incidence annuelle est estimée à 335 cas en France, est particulièrement agressif au stade métastatique.
Touchant en priorité les hommes âgés de plus de 65 ans et de type caucasien, ce cancer cutané apparaît le plus souvent sur des zones de la peau ayant subi une exposition solaire importante. Une infection par le polyomavirus est retrouvée dans 80 % des cas et l'immunosuppression est un facteur de risque de déclencher la maladie.
Une fois le diagnostic de CCM posé, le risque de métastases à distance est de 33 % avec une évolution rapide puisque ce stade est observé dans les 3 premières années suivant le diagnostic. À 5 ans, le taux de survie des malades atteints de CCM métastatique (CCMm) oscille entre 0 et 30 %.
« Au stade métastatique, la chimiothérapie fonctionne dans plus de 50 % des cas mais avec une récidive quasiment systématique dans les 3 à 6 mois », note le Pr Caroline Robert, chef du service oncologie dermatologie de Gustave Roussy, à Villejuif.
Anti-PD-L1
Dans le CCM, la réponse immunitaire antitumorale et anti-polyomavirus conduit à l'expression de la protéine PD-L1 (Programmed Death ligand-1) au niveau des cellules cancéreuses. La liaison de PD-1, une protéine de surface exprimée par les lymphocytes T, à son ligand PD-L1 inactive ceux-ci. Bloquer cette interaction en utilisant un anticorps anti-PD-L1 permet de réactiver le système immunitaire pour éliminer les cellules cancéreuses.
Issu de la recherche Merck, développé et commercialisé par l'alliance Merck-Pfizer, l'avélumab (Bavencio) est un anticorps monoclonal anti-PD-L1. Il a obtenu son autorisation de mise sur le marché européenne en septembre 2017 pour le traitement des patients atteints d'un CCMm, sur la base des résultats de l'étude JAVELIN Merkel 200.
Efficace à long terme
Cette étude ouverte de phase II internationale, multicentrique et mono-bras, inclut des patients atteints d'un CCMm en bon état général et comporte deux parties.
La partie A, terminée, a consisté à administrer à 88 patients, ayant déjà reçu au moins une ligne de chimiothérapie au stade métastatique, 10 mg/kg d'avélumab IV toutes les deux semaines. Le taux de réponse objective observé à un an était de 33 % (n = 29) et la majorité des réponses tumorales étaient durables : 93 % des réponses étaient d'au moins 6 mois (n = 25) et 74 % d'au moins 1 an (n = 13). La survie sans progression (PFS) était de 30 % à un an et plus de la moitié des patients étaient en vie après un an, avec une durée médiane de survie ≥ 12 mois.
La partie B de l'étude, encore active, concerne des patients n'ayant reçu aucun traitement systémique au stade métastatique. Toutes les deux semaines, 10 mg/kg d'avélumab en IV leur sont administrés. Les résultats préliminaires sur les 39 premiers patients (sur un total prévu de 112) ont montré un taux de reponse objective de 62,1 % à 3 mois et de 71,4 % à 6 mois, une PFS à 3 mois de 67 % et une PFS mediane de 9,1 mois. Sur les 18 patients répondeurs, 83 % avaient une réponse d'une durée ≥ 6 mois.
Le profil de tolérance est acceptable (environ 10 % d'effets secondaires de grade 3 ou 4) au regard des bénéfices apportés et comparativement à la chimiothérapie.
« On a enfin un traitement efficace à long terme, qui est une immunothérapie », se félicite le Pr Robert pour qui « ce traitement répond à un besoin important chez ces patients dont le pronostic vital est menacé à court terme ».
Un nodule rouge-violacé
Reste la question du diagnostic, souvent tardif en raison de la rareté de la maladie. « En présence d'un nodule couleur chair ou rouge-violacé, qui grossit rapidement, est indolore, il faut envoyer rapidement le patient chez un dermatologue ou faire une biopsie », précise le Pr Robert. Selon elle, « Il est important que le généraliste aide son patient à passer le barrage du RDV pour lui permette un accès facile et rapide à un dermatologue ».
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