Près de 12 000 nouveaux cas de cancer du pancréas sont diagnostiqués chaque année en France.
L’exérèse chirurgicale permet de traiter les patients se présentant avec une maladie localisée et résécable (10 à 20 %). « La chirurgie a énormément progressé et elle reste le traitement le plus efficace. De plus en plus de patients sont opérés dans des centres expérimentés avec des exérèses complètes de leur tumeur. Quand la chirurgie d’exérèse est suivie d’une chimiothérapie adjuvante par gemcitabine ou fluopyrimides, le taux de guérison à long terme se situe aux alentours de 25 % », explique le Pr Thierry André (hôpital Saint-Antoine, Paris).
Pour les autres patients, qui au moment du diagnostic, présentent un cancer non résécable, localement avancé ou métastatique, la chimiothérapie est le standard de prise en charge. Récemment, les résultats de l’essai LAP-07 ont montré que la radiochimiothérapie n’était pas supérieure à la chimiothérapie en termes de survie globale. Pour les patients métastatiques, la chimiothérapie a reposé sur la gemcitabine pendant longtemps, mais depuis 2011, on utilise la polychimiothérapie Folfirinox. Elle représente une option thérapeutique significativement plus efficace que la gemcitabine seule dans les cancers du pancréas exocrine métastatique chez les patients âgés de moins de 75 ans, en bon état général, avec une bilirubine normale ou subnormale. Elle retarde de plusieurs mois la progression de la maladie et permet de maintenir la qualité de vie. L’étude PRODIGE, menée chez 342 patients, a montré presque un doublement de la survie sans progression de la tumeur avec le protocole Folfirinox comparé à la gemcitabine (6,4 versus 3,3 mois) et surtout, une augmentation significative de la survie globale (11,1 mois versus 6,8 mois, p ‹ 0,001). Les survies à 1 an (48,4 % versus 20,6 %) et 2 ans (18,6 % versus 6 %) sont aussi augmentées par rapport à la gemcitabine. « Il s’agit de médiane, souligne le Pr André, certains patients peuvent avoir des survies de plusieurs années ».
Nab-paclitaxel + gemcitabine
Fin 2013, l’essai international randomisé MPACT a montré des résultats positifs avec l’association gemcitabine + nab-paclitaxel (paclitaxel enveloppé dans de l’albumine). 861 patients ont été randomisés en deux groupes : 430 sous gemcitabine et 431 sous nab-paclitaxel (Abraxane) plus gemcitabine. L’association s’est accompagnée d’une augmentation significative de la survie globale (8,5 mois versus 6,7 mois). À un an, le taux de survie était de 22 % dans le bras gemcitabine + nab-paclitaxel contre 9 % dans le bras gemcitabine seule. Le taux de réponse et la survie sans progression étaient aussi améliorés par l’ajout de nab-paclitaxel, passant de 7 à 23 % (p ‹ 0,001) et de 3,7 à 5,5 mois. Concernant la toxicité de cette association, il a été constaté une plus grande fréquence de neutropénies, asthénies et neuropathies.
La recherche continue avec de nouvelles pistes, notamment la détermination de facteurs prédictifs d’efficacité de la gemcitabine, du Folfirinox et de l’association gemcitabine + nab-paclitaxel. Environ un tiers des patients exprime fortement le transporteur membranaire nucléosidique hENT-1 (human equilibrative nucleoside transporter), qui permet l’entrée de la gemcitabine dans la cellule tumorale. L’avenir serait de pouvoir cibler les patients répondant le mieux à chaque molécule.
Entretient avec le Pr Thierry André, hôpital Saint-Antoine, Paris
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