Le rôle du traitement néoadjuvant, comparativement à une thérapie adjuvante, fait débat depuis longtemps. L'idée est qu’il pourrait être plus efficace. Concernant l'immunothérapie, il est d’ailleurs facilement envisageable de pouvoir être plus actif avant exérèse, du fait de la stimulation immunitaire au sein même de la tumeur et de son micro-environnement. Sur modèle expérimental, cette stratégie induit en effet davantage de clones de lymphocytes T qu'en situation adjuvante. Mais en pratique clinique, la comparaison « néoadjuvant versus adjuvant » s'avère plus délicate, mais pas impossible selon l’étude SWOG-S1801 présentée au congrès de la Société européenne d’oncologie médicale (ESMO).
Débuter les trois premières doses avant la chirurgie
Cette étude académique américaine (1), menée par le groupe SWOG, a inclus des 345 patients porteurs de mélanomes opérables à haut risque, de stades IIIB-IV. Pendant un an, les patients recevaient l’immunothérapie anti-PD1 (pembrolizumab 200 mg toutes les trois semaines), soit en néoadjuvant (trois doses avant la chirurgie et 15 doses après), soit en adjuvant (18 doses après la chirurgie). Le critère primaire cumule les progressions ou décès avant chirurgie, les échecs d'initiation du traitement adjuvant dans les 84 jours après l’opération, la progression post-chirurgie, et les décès de toutes causes.
Un risque de progression réduit de plus de 40 %
Avec un suivi médian de 14,7 mois, la survie sans évènement (SSE) était significativement plus élevée dans le groupe néoadjuvant (HR = 0,58, p = 0,004), soit une réduction du risque de survenue d’un évènement de 42 %. De plus, la réduction du risque de décès atteignait 37 % (survie globale : HR = 0,63, p = 0,18). Dans le bras néoadjuvant, 28 des 132 patients (21 %), avec résultats histologiques documentés, ont obtenu une réponse pathologique complète. Ce bénéfice est retrouvé dans la plupart des sous-groupes, indépendamment de l'âge, du sexe, de l'état général initial et du stade de la maladie. De plus, le taux d'effets secondaires est comparable dans les deux bras. Ainsi, pour les auteurs, « cette étude prêche, dans les mélanomes à haut risque, pour un démarrage de l'immunothérapie en amont de la chirurgie. Ceci en raison, probablement, d'une réponse immune plus consistante ».
Une thérapie cellulaire dans les formes inopérables ?
Un autre essai de phase 3 (M14TIL) novateur a été présenté lors de l’ESMO dans les mélanomes. Il s’agit de la première étude randomisée de thérapie par lymphocytes T infiltrants (TIL). Elle a été menée sur des mélanomes inopérables de stage IIIC-IV, dont la plupart en échec après immunothérapie (anti-PD1). Au total, 168 patients ont été randomisés, puis traités soit par anti-CTLA-4 (ipilimumab) soit par TIL.
Les résultats mettent en évidence une augmentation des taux de réponse (49 % vs 21 %), de la survie sans progression (7,2 mois vs 3,1 mois) et de la survie globale (médiane : 26 mois versus 19 mois) dans le bras TIL (2). « C'est un résultat très intéressant, même si la lourdeur et le coût de cette stratégie risquent de limiter son implémentation en pratique clinique », commentent les auteurs.
(1) Patel S et al. Neoadjvuant versus adjuvant pembrolizumab for resected stage III-IV melanoma (SWOG S1801), ESMO 2022, abstract LBA6
(2) Haanen J et al. Treatment with tumor infiltrating lymphocytes (TIL) versus ipilimumab (IPI) for advanced melanoma: results from a multicenter, randomized phase 3 trial, ESMO 2022, abstract LBA3
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