Myélome multiple : vers moins de corticothérapie chez les sujets âgés fragiles ?

L'essai de phase III, IFM2017-03 (1), est le premier spécialement dédié aux myélomes multiple (MM) survenant chez des plus de 65 ans fragiles (score de fragilité ECOG ≤ 2). Les 295 sujets inclus ont 81 ans d'âge médian (68-92 ans). Parmi eux, plus d'un sur huit a plus de 75 ans et près des deux tiers plus de 80 ans. Menée chez des patients non prétraités, l’étude compare le protocole Len Dex (n = 95), associant lénalidomide (25 mg/j, 21/28) et dexaméthasone (20 mg/semaine ) tous les 28 jours jusqu'à progression, au protocole Len Dara (n = 200) caractérisé par une épargne en corticoïde. En effet, ce dernier combine le lénalidomide (25 mg/j, 21/28) et le daratumumab (1 800 mg en injection sous-cutanée hebdomadaire pendant huit semaines, puis tous les 15 jours durant 16 semaines, puis tous les mois) jusqu'à progression, associé à seulement deux cycles de dexaméthasone (20 mg/semaine pendant huit semaines).

La maladie résiduelle mesurable (MRM) a été systématiquement évaluée à 12 mois. L'analyse intermédiaire à 12 mois présentée au congrès de l’American Society of hematology(ASH) porte sur le taux de réponses global, de très bonnes réponses partielles (VGPR), de MRM (au seuil de 10-5 par NGS), ainsi que sur la survenue d'effets secondaires sérieux (grade ≥ 3).

Des taux de réponses satisfaisants

Les bras Len Dara et Len Dex sont respectivement associés à un taux de réponse globale de 89 % versus 77 % (p = 0,025). À 12 mois, les taux de très bonnes réponses partielles (VGPR) sont de 58 % avec le protocole Len Dara versus 42 % dans le groupe Len Dex (p = 0,01). Dans les deux bras, la profondeur de la réponse progresse avec le temps. Le temps médian observé pour atteindre la VGPR est de 5 mois dans le bras Len Dara et de 11 mois avec le schéma Len Dex. Le bénéfice en faveur du bras Len Dara est retrouvé dans tous les sous-groupes, quels que soient l'âge, l'ECOG, le score de Charlson, la classification pronostique ISS, les caractéristiques cytogénétiques et la fonction rénale. Chez les patients ayant obtenu au moins une VGPR à 12 mois, une soixantaine a pu faire l'objet d'une évaluation de MRM (au seuil de 10-5). Ce statut MRM à 12 mois est négatif pour 33 % d'entre eux dans le bras Len Dara versus 18 % dans le groupe Len Dex (différence non significative). Le protocole Len Dara génère donc des réponses qui tendent à être plus rapides et profondes.

« Ces résultats intermédiaires à 12 mois, présentés à l’ASH suggèrent qu'on peut probablement réduire la corticothérapie chez les plus de 65 ans fragiles, en conservant un taux de réponses rapides et profondes satisfaisant. Ces données encourageantes restent néanmoins à confirmer sur un suivi plus long », résument les auteurs.

Davantage de toxicités hématologiques

Sur les 12 premiers mois de traitement, 76 % de toxicités sévères (grade ≥ 3) ont été observées dans le bras Len Dex versus 64 % sous Len Dara (NS). En termes de toxicités hématologiques, le groupe Len Dara est plus toxique, avec significativement plus de neutropénies (44 % versus 15 % sous Len Dex, p ≤ 0,001) et d'anémies (11 % versus 2 % ; p = 0,01) de grade ≥ 3. Concernant le risque infectieux, les deux bras sont presque équivalents, puisque le taux d'infections de grade ≥ 3 est respectivement de 13 % versus 17 % (NS). Globalement, on n'observe pas de différence significative en termes d'arrêts de traitement pour effet secondaire, entre les deux bras (13 % versus 16 %).

(1) Manier S et al. A Dexamethasone Sparing-Regimen with Daratumumab and Lenalidomide in Frail Patients with Newly-Diagnosed Multiple Myeloma: Efficacy and Safety Analysis of the Phase 3 IFM2017-03 Trial. Abstract 569. ASH, Nouvelle Orléans, Décembre 2022.