Avantage à l’angioplastie guidée par FFR

La mesure de la fraction de flux de réserve (FFR) est devenue la référence pour quantifier l'ischémie myocardique générée par une sténose coronarienne, chez les patients atteints de syndrome coronarien chronique. Elle est préconisée pour guider la revascularisation coronarienne, comme précisé dans les recommandations (1,2) des Sociétés savantes européenne (ESC) et américaines (AHA, ACC). En pratique clinique, elle est encore sous-utilisée pour guider l'intervention coronarienne percutanée (ICP) par rapport à l'angiographie angio-guidée. La raison principale de ce sous-emploi est un manque de données en termes de mortalité. Or, de nouvelles études sont aujourd’hui disponibles et apportent, sur ce critère, une réponse positive sur l’effet de l’angioplastie guidée par FFR. 

Une réduction de la mortalité

De nombreux essais cliniques prospectifs ont été conduits. Ils incluaient un petit nombre de patients. Leurs résultats ont montré une amélioration du nombre d’événements cliniques cardiaques dans le bras angioplastie guidée par FFR versus angioplastie angio-guidée. Cependant, ces travaux n’ont pas pu mettre en évidence un bénéfice en termes de mortalité. Ces derniers mois, deux nouvelles études de registre, l’une menée aux Etats-Unis et l’autre dans les pays scandinaves, montrent une nette réduction de la mortalité coronarienne. Dans le programme VA CART (Veteran Affairs Clinical Assessment, Reporting, and Tracking), une baisse de 43 % de la mortalité à un an est observée avec la revascularisation guidée par FFR par rapport à la revascularisation angio-guidée incluant chirurgie, ICP et intervention médicale (3). Quant à l’analyse du registre SCAAR (Swedish coronary angiography and angioplasty), elle a mis en évidence une diminution de 42 % de la mortalité à 15 ans entre l'ICP guidée par FFR et l'ICP angio-guidée (4). 

Un bénéfice confirmé par une étude française

Le Dr Julien Adjedj de l'Institut Arnault Tzanck (Saint-Laurent du Var), a mené une vaste étude qui confirme ces données (5). La mortalité a été le critère essentiel de ce travail réalisé en pratique clinique de routine. « L’étude s’est intéressée aux patients stables, avec des lésions intermédiaires. Dans ce cas, l’angioplastie guidée par la FFR permet de préciser l’intérêt ou non de la pose d’un stent. Dans le registre national France PCI (base de données française des interventions coronariennes percutanées), nous avons cherché à comparer l'impact clinique de l'angioplastie guidée par FFR par rapport à l'angioplastie angio-guidée à un an, explique le Dr Julien Adjedj. Nous avons extrait de la base France PCI tous les patients atteints de syndrome coronarien chronique traités par ICP pour sténose coronarienne inférieure à 90 %, entre 2014 et 2019, et avec un an de suivi. Notre critère clinique composite était le taux d'événements cliniques indésirables majeurs (MACE) comprenant les décès, infarctus du myocarde, thromboses de stent, revascularisations, accidents vasculaires cérébraux et hémorragies ».

L’étude a inclus 14 384 patients, dont 13 125 avaient une ICP angio-guidée (91 %) et 1 259 (9 %) une ICP guidée par FFR. L’analyse des données montre un taux significativement plus élevé d’événements cliniques indésirables majeurs dans le groupe angio-guidé par rapport au bras guidé par FFR : 1 478 (11,3 %) contre 100 (7,9 %), p < 0,0001. Une fréquence plus élevée de mortalité toutes causes est observée dans le groupe angio-guidé par rapport à l'angioplastie guidée par FFR : 506 (3,9 %) versus 17 (1,4 %), p < 0,0001. « Ainsi, chez les patients qui ont eu une angioplastie guidée par FFR, on observe une réduction de la mortalité de 64 % à un an », souligne le Dr Adjedj. 

Agir sur la bonne artère

« Le résultat de l’essai est donc similaire à celui des études américaine et scandinave, souligne le Dr Julien Adjedj. L’ensemble de ces données apporte la confirmation que l’angioplastie guidée par FFR est associée à une forte réduction de la mortalité. Cet effet favorable aurait une explication. En effet, avec l’angioplastie angio-guidée, les patients sont traités une fois sur trois pour un vaisseau qui n’est pas forcément responsable de la souffrance myocardique. La FFR permet de préciser quelle lésion est responsable de la souffrance myocardique et d’agir sur la bonne artère ». Ces nouvelles données viennent appuyer les actuelles recommandations européenne et américaine. Elles ouvrent la voie à une utilisation accrue de la FFR en pratique clinique.

D’après un entretien avec le Dr Julien Adjedj, Institut Arnault Tzanck (Saint Laurent du Var).
(1) Knuuti J et al. Eur Heart J 2020;41(3):407-77.
(2) Fihn SD et al. J Am Coll Cardiol 2012;60(24): e44-e164.
(3) Parikh RV et al. J Am Coll Cardiol 2020;75(4):409-19.
(4) Völz S al. J Am Coll Cardiol 2020;75(22): 2785-99.
(5) Adjedj J. et al. Clinical impact of FFR-guided PCI compared to angio-guided PCI from the France PCI registry. Accepté dans Catheterization and Cardiovascular Interventions.