Aujourd'hui, dans les AVC avec occlusion des gros vaisseaux, même après thrombectomie mécanique réussie, la reperfusion reste incomplète dans nombre de cas. Et cette reperfusion incomplète, liée à l'occlusion de la microcirculation d'aval, est à l'origine d'un taux non négligeable (25 à 30 %) de séquelles ou handicaps à long terme dans ces AVC. Il semblerait qu'on peut faire mieux en complétant le geste par une thrombolyse IA systématique qui réduit les handicaps à trois mois.
Une étude française très encourageante
Menée en double aveugle versus placebo, l'étude de phase 2b CHOICE a comparé, dans sept centres AVC catalans, la thrombectomie suivie d'une thrombolyse systématique (altéplase IA) versus placebo (IA). Les patients sont randomisés après reperfusion réussie (critères angiographiques). Le critère principal retenu est le taux de handicap à 90 jours. « À trois mois de l'AVC, le taux de patients sans séquelles (Rankin score : 0-1) est amélioré de près de 20 % en valeur absolue (patients sans handicap : 59 % après thrombectomie suivie de thrombolyse, versus 40 % après thrombectomie seule, différence ajustée : 18 % ; 0,3-36,4 % ; p = 0,047). Et ce bénéfice fonctionnel n'est pas grevé d'un prix à payer ni en terme hémorragique (hémorragies intracrâniennes symptomatiques à 24 heures : 0 % dans le bras altéplase versus 3,8 % sous placebo), ni de mortalité (à 90 jours : 8 % versus 15 %) », résument les auteurs.
« Il y a des années, on avait déjà essayé d'associer la thrombolyse intraveineuse (IV) à la thrombectomie mais sans arriver à des reperfusions complètes, rappelle le Pr Pierre Amarenco. La voie IV n'était en effet pas assez efficace pour résoudre les no-reflow distaux, liés à des thrombus distaux inaccessibles au cathétérisme ou à des micro-thrombus bouchant les anastomoses cérébrales. Aujourd'hui, cette étude présentée à l'International Stroke Conference simultanément à sa publication dans le JAMA démontre, pour la première fois, qu'associer systématiquement une injection IA d'altéplase à une thrombectomie des gros vaisseaux "réussie" améliore le pronostic fonctionnel des patients. À trois mois, le taux de sujets sans handicap (Rankin score 0-1) est augmenté en valeur relative de plus de 30 % (60 % vs 40 %, RR = 0,66). Ce qui constitue une belle avancée ».
« L'amélioration du pronostic est très probablement le fruit d'une meilleure reperfusion d'occlusions distales ou de la dissolution de microthrombus. Quoi qu'il en soit, la stratégie semble bénéfique », commente également l'éditorialiste de l’étude publiée (2).
Des résultats à confirmer
Seul bémol : la taille de l'étude, perturbée par l'arrivée du Covid-19, est très limitée (121 patients). « C'est pourquoi on ne peut pas envisager de revoir nos pratiques avant que ces résultats soient dupliqués », nuancent les auteurs de l’essai. Mais d'autres études, en cours, devraient permettre assez rapidement de pouvoir confirmer ou infirmer ce résultat. « C'est le cas en particulier de l'étude MOST, testant l'ajout d'anti-Gp2b3A post-thrombectomie, révèle le Pr Amarenco. De plus, l'essai de phase II ACTIMIS, évaluant un nouvel antiagrégant puissant, un anti-Gp6 (développé par la société de biotechnologie française Acticor) ajouté à une thrombolyse ou à une thrombectomie, a déjà donné de bons résultats intermédiaires ».
Pour mémoire, la double procédure (thrombectomie suivie d'une thrombolyse IA) était déjà utilisée de manière éparse en clinique, bien que l'on n'ait jusqu'ici jamais démontré clairement son intérêt. Cette petite étude randomisée vient étayer cette pratique. « Il faut toutefois attendre encore un peu avant d'envisager de modifier nos pratiques et passer à un recours systématique à la bithérapie thrombectomie suivie d’une thrombolyse IA, reconnaît le Pr Amarenco. Les divers essais cliniques en cours vont en effet permettre de préciser, dans les mois qui viennent, son bénéfice dans diverses situations et selon les sous-groupes de patients ».
D'après un entretien avec le Pr Pierre Amarenco (CHU Bichat, Paris)
(1) Arturo Renú et al. Effect of intra-arterial alteplase vs placebo following successful thrombectomy on functional outc. JAMA 2022;327:826-35.
(2) Pooja Khatri. Intra-arterial thrombolysis to target occlusions in distal arteries and the microcirculation. JAMA 2022;327:821-3
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