La FA est l’arythmie cardiaque la plus fréquente. Sa prévalence s’accroît avec le vieillissement de la population et l’augmentation de la fréquence des comorbidités cardiovasculaires. Différents types ont été caractérisés : la FA paroxystique, résolutive spontanément ou après une intervention dans les sept jours suivants son début, la FA persistante maintenue au-delà de sept jours, et la FA permanente acceptée par le patient et le médecin sans tentative de restauration.
La documentation par un électrocardiogramme (ECG) est nécessaire pour établir son diagnostic, fondé sur un enregistrement ECG standard à 12 dérivations ou un tracé à une dérivation avec une durée de la FA ≥ 30 secondes.
Comment dépister ?
La FA peut être symptomatique et responsable de palpitations (65 %), d’une dyspnée (43 %), de douleurs thoraciques (12 %), de malaises (30 %) ou d’une asthénie (50 %). Cependant, elle est souvent asymptomatique, infraclinique, détectée par un enregistrement grâce à différents appareils (dépistage opportuniste) ou diagnostiquée à l’aide d’un tracé ECG systématique. Il peut s’agir d’une détection à travers un photopléthysmographe sur smartphone, un enregistrement du pouls par des appareils dédiés, puis d’une documentation par Holter ECG, un tracé ECG ou des dispositifs implantés. La précision diagnostique est alors variable. Par exemple, les montres connectées donnent une sensibilité entre 97 et 99 % pour une spécificité entre 83 et 94 % pour la détection d’une FA.
Le dépistage opportuniste de la FA par la prise de pouls ou la bande de rythme ECG est recommandé chez les patients à partir de 65 ans. Par ailleurs, les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs implantables doivent être interrogés régulièrement afin de détecter les épisodes d’arythmie atriale dont la fréquence est ≥ 175 bpm (AHRE) pour le dépistage opportuniste (recommandations ESC, Ib). De plus, un dépistage ECG devrait être envisagé pour détecter la FA à partir de 75 ans ou chez les sujets présentant un risque élevé d’accident vasculaire cérébral (AVC) [ESC, IIaB].
Trois acronymes à suivre
Les recommandations 2020 répondent aux trois acronymes suivants :
• CC : Confirmer et Caractériser la FA.
• 4S : risque d’AVC et d’embolie artérielle (S1), prise en compte de la sévérité non seulement des symptômes (S2), mais aussi de la charge en FA (S3) et du substrat (S4).
• ABC : Anticoagulant pour la FA, meilleure gestion des symptômes (Better) et prise en considération des comorbidités cardiovasculaires (Care).
La détermination du score de risque CHADS-VASc est la base de l’évaluation de l’indication du traitement anticoagulant. Il est également indispensable de prendre en considération le risque hémorragique en fonction du score HASBLED. De plus, il est important de caractériser le substrat de la FA à travers une évaluation des dimensions, de la géométrie, de la fonction de l’oreillette et du ventricule gauche, ainsi que des biomarqueurs permettant de définir au mieux le risque de complication (troponine T, troponine I, BNP, facteur Willebrand, D-dimères, clairance de la créatinine…).
Traiter par étapes
Le traitement de la FA repose sur plusieurs étapes : prévenir le risque thromboembolique artériel par la prescription d’un traitement oral, défini en fonction du score CHADS-VASc, avec une préférence pour les anticoagulants oraux directs. La sévérité et la tolérance de la FA déterminent l’indication à une cardioversion rapide en cas d’intolérance hémodynamique ou d’insuffisance cardiaque réfractaire. Dans ce cas, une cardioversion médicamenteuse et/ou électrique est proposée aux patients sous anticoagulant, avec prescription au décours d’un traitement antiarythmique préventif afin d’éviter la récidive de FA, tout en tenant compte de la présence d’une cardiopathie sous-jacente. Le traitement radical par ablation est proposé dans les FA paroxystiques et persistantes, à l’exclusion des FA permanentes. Il est efficace et indiqué pour le contrôle du rythme après un échec ou une intolérance à un antiarythmique de classe I ou III, afin d’améliorer les symptômes chez les patients atteints de FA paroxystique (ESC, IA), persistante avec (ESC, IB) ou sans (ESC, IA) facteur de risque majeur de récidive.
Il est impératif de prendre en considération la correction des facteurs de risque associés, facteurs de résistance à la réduction de la FA. Ceux-ci augmentent le risque de récidive, qui reste élevé. Cela concerne la correction nécessaire de l’obésité, de l’hypertension artérielle et du diabète, de l’insuffisance cardiaque, d’une valvulopathie, d’une maladie coronaire, du sevrage tabagique et alcoolique, ainsi que de l’inactivité physique. Il convient également de veiller à la recherche et la correction d’une dysfonction de la thyroïde, ainsi qu’à la prise en charge spécifique de maladies respiratoires chroniques, telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive et le syndrome d’apnées du sommeil.
Hôpital Saint Antoine (Paris), président de la SFC
(1) Hindricks G et al. Eur Heart J. 2021;42:373-498
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