Comment prévenir les risques ?

« Ce n'est pas le niveau de pression artérielle pulmonaire qui est nécessairement le facteur déterminant des complications péri-opératoires, mais plutôt la façon dont le ventricule droit gère cette énorme pression artérielle pulmonaire ! Deux scénarios sont possibles. Soit le ventricule droit a vu augmenter la pression artérielle pulmonaire au fil des années et il s'est adapté en s'hypertrophiant (mais pas en se dilatant). En amont de ce ventricule droit, les veines caves ont une pression normale de sorte que les reins, le foie, etc., sont correctement perfusés. Il s'agit d'une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) bien compensée avec un ventricule droit qui assume correctement son travail de pompe. C'est même parce que le ventricule droit travaille aussi bien que la pression artérielle pulmonaire est élevée ! Second scénario possible : l'HTAP est peu importante mais le ventricule droit est déjà dilaté, avec une dilatation de la valve tricuspide et donc une insuffisance de la tricuspide avec reflux de sang du ventricule droit vers les veines caves dilatées. Dans ce cas, le débit cardiaque est bas et les organes en amont du ventricule droit sont congestifs et bien malades. Même si leur pression artérielle pulmonaire est peu élevée, voire pseudo-normale, il ne faut pas s'y fier : ces malades sont nettement plus à risque que dans la première situation. La mortalité péri-opératoire est très accrue », insiste le Pr Mebazaa (hôpital Lariboisière, Paris).

Prévention du risque péri et postopératoire

L’anesthésie locorégionale est à privilégier autant que possible, mais elle demande du doigté avec une progression du niveau d'analgésie et du bloc sympathique qui doit être très lente. « En cas d'anesthésie générale, il faut absolument éviter d'augmenter davantage la pression artérielle pulmonaire pour ne pas risquer une décompensation du ventricule droit. Il faut aussi que le ventricule droit reste correctement perfusé, ce qui suppose une pression artérielle diastolique maintenue, voire légèrement élevée. Toutefois, le remplissage du malade doit se faire avec parcimonie, à faible débit continu et non directement par la poche, insiste le Pr Mebazaa. Il faut enfin éviter toute cause de décompensation peropératoire (hypoxie, hypercapnie, tachycardie, douleur). En pratique, l’hypnotique utilisé pour l’induction doit être le moins vasoconstricteur artériel pulmonaire possible. Les morphiniques sont autorisés et nécessaires à l’induction et l’entretien de l’anesthésie. Le rocuronium ou le cis-atracurium, curares ayant le moins d’effets histaminolibérateurs non spécifiques, sont préférés. L’entretien de l’anesthésie peut être mené par les anesthésiques halogénés ou par les hypnotiques par voie intraveineuse, en titrant leur concentration selon les effets sur les résistances vasculaires pulmonaires/systémiques et de la fonction ventriculaire droite. Attention, les deux éléments principaux responsables d'une décompensation postopératoire, sont la douleur et le remplissage vasculaire excessif. En raison du risque très accru de mortalité péri-opératoire chez les malades dont le ventricule droit est déjà dilaté, ces derniers doivent être prévus d'emblée pour aller en réanimation et/ou soins intensifs à leur sortie du bloc ».

D’après un entretien avec le Pr Alexandre Mebazaa (hôpital Lariboisière, Paris)