Des résultats en faveur du traitement par spironolactone

Les antialdostérones ont fait leurs preuves dans l’insuffisance cardiaque (IC) systolique sévère, modérée et post-infarctus. Mais quid de l’IC à fonction systolique préservée ? Le taux d’aldostérone est en effet aussi augmenté dans l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. C’est pourquoi un essai- TOPCAT - s’est attaché à évaluer l’intérêt de la spironolactone dans cette population. Ses résultats suggèrent que la spironolactone peut apporter un plus dans cette pathologie où les traitements sont à la peine. L’étude TOPCAT a porté sur près de 3 500 insuffisants cardiaques (classe II, 63 % ; classe III : 33 %) de plus de 50 ans à fonction systolique préservée (FEVG : 56 %) randomisés et traités en double aveugle. Ces patients âgés en moyenne de 63 ans, étaient en majorité sous IEC ou ARA II (80 %). Ils ont été traités en moyenne à la dose de 25 mg/j et suivis plus de 3 ans.

L’ajout de spironolactone (15 à 45 mg/j) versus placebo n’a pas eu de bénéfice significatif sur le critère primaire rassemblant les décès, arrêts cardiaques et les hospitalisations, malgré une tendance favorable (18,6 % versus 20,1 %, NS). Néanmoins le traitement est associé à une réduction significative des hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans le bras traité (12 % versus 14,2 %, RR = 0,83 ; P = 0,042).

Pour les auteurs, ce bénéfice plaide pour l’administration de spironolactone chez ces patients, sous réserve de bien suivre leur kaliémie et leur fonction rénale. On a, en effet, sans surprise plus d’hyperkaliémies et d’élévations de la créatinine dans le bras traité. Mais pour les commentateurs, qui s’accordent sur le signal positif de l’étude, l’impact sur la mortalité et les hospitalisations en général est faible. Et dans la vraie vie les effets secondaires risquent d’être majorés.

Que retiendront les prochaines recommandations ? À suivre…

M. Pfeffer et al. Treatment Of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist (TOPCAT).