LES DOULEURS sont survenues après un accès de toux prolongée. Trois jours plus tôt, elle avait présenté de la fièvre accompagnée de frissons et d’une toux non productive. A l’admission, la fièvre a disparu.
Cette femme a un passé de ménorragies qui ont été rattachées en 2003 à une adénomyose, ce qui entraîne une anémie symptomatique. Dix jours avant l’admission, d’ailleurs, cette patiente a été transfusée et a entrepris une contraception par pilule.
À l’examen, sa fosse iliaque droite est sensible. On perçoit dans le petit bassin et la partie inférieure de l’abdomen, une masse de 16 cm de diamètre. Le test de grossesse est négatif.
L’hémoglobine est à 10,5 g/dl, et il existe une thrombocytopénie à 108 000/mm3, cela alors que, treize jours plus tôt, ses plaquettes étaient à 272 000/mm3. Le temps de prothrombine est allongé à 15,1 seconde (normale <14,5) et l’INR est à 1,23.
L’échographie et l’IRM montrent que l’aspect de l’utérus est compatible avec une adénomyose et que la masse abdominopelvienne correspond à un hématome en voie d’organisation dans la gaine du grand droit de l’abdomen.
Une infection récente.
Mais à quoi est due la fièvre ? On ne retrouve pas de parasite du paludisme ; en revanche, la sérologie indique une infection récente par le virus de la dengue : les IgM sont positives mais les IgG sont négatives. Cette sérologie positive associée à une thrombopénie et un allongement du temps de prothrombine fait porter le diagnostic d’hémorragie dans la gaine du grand droit provoquée par la dengue.
Coïncidence : on découvre également au scanner une thrombose de la veine fémorale gauche, l’échographie montrant une extension à la jambe gauche.
Les tests à la recherche d’une thrombophilie sont normaux pour la protéine S, la protéine C et l’anti-thrombine III.
Pour la phlébite, on arrête la pilule on place un filtre cave ; l’anticoagulation est différée de cinq jours pour permettre la stabilisation de l’hématome.
Après le retour à la normale des plaquettes, on instaure un traitement à vie par AVK.
Vis-à-vis de l’hématome, l’attitude est conservatrice, sans drainage. Six mois plus tard, la gaine du grand droit a complètement récupéré. En avril 2010, on constate que les ménorragies se sont stabilisées.
« L’association d’une douleur abdominale et d’une masse pelvienne pourrait faire penser à tort à une appendicite, un kyste ovarien compliqué ou une autre maladie aiguë intrapéritonéale, conduisant à une laparotomie injustifiée. Toutefois, la survenue d’une toux, de frissons, de signes respiratoires et d’une thrombocytopénie ont suggéré une fièvre d’origine virale. Alors que la douleur abdominale est un symptôme fréquent de la dengue, une hémorragie dans la gaine du grand droit liée à une infection est rare. Néanmoins, l’incidence de l’hématome du grand droit est en augmentation du fait de l’usage répandu des anticoagulants ; au moment du diagnostic, deux tiers des patients sont sous anticoagulant. » Dans la dengue, poursuivent les chercheurs, une fragilité capillaire et une baisse des plaquettes peuvent provoquer hématémèse, méléna, ménorragies, épistaxis et hémorragie intracrânienne.
Pearl Tong et coll. The Lancet du 10 juillet 2010.
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