Fatigabilité chez une patiente en FA

Rythme à 40

Une femme de 80 ans a une arythmie complète par FA connue depuis des années. Sa fréquence était bien ralentie par de petites doses de bêtabloquants, elle était facilement anticoagulée par des anti-vitamines K et l’ACFA était parfaitement tolérée ainsi. Elle recevait par ailleurs un antagoniste des inhibiteurs de l’angiotensine 2 pour une HTA modérée. Depuis quelques semaines, est apparue une fatigabilité inhabituelle à l’effort mais aussi au repos, isolée sans malaise, sans dyspnée significative. L’examen clinique est normal, notamment neurologique, hormis un rythme lent vers 40/min, parfaitement régulier. Un ECG est immédiatement pratiqué.

Quel est votre diagnostic ?

1) Bradyarythmie complète par FA.

2) Bloc atrioventriculaire complet sur FA.

3) Bloc atrioventriculaire avancé sur FA.

Réponse

La bonne réponse est la 3. L’analyse du tracé montre :

- une très fine trémulation de la ligne isoélectrique, surtout visible en V1, sans onde P régulièrement individualisée : la patiente est toujours en fibrillation atriale ;

- les QRS sont très lents vers 40/min : la conduction atrioventriculaire est anormalement ralentie ;

- les QRS ne sont pas parfaitement réguliers, en particulier les deux premiers espaces RR sont très discrètement moins longs que les suivants qui paraissent, eux, très réguliers : la conduction atrioventriculaire est certes très ralentie mais vraisemblablement pas totalement interrompue, du moins par moments. On parle alors de bloc atrioventriculaire avancé et non de bloc atrioventriculaire complet. La nuance est moins subtile qu’il ne pourrait paraître : il est logique d’arrêter les bêtabloquants et de voir si la fréquence s’accélère ; si ce n’est pas le cas, la pose d’un stimulateur cardiaque s’impose.