S'il est bien établi qu'après un accident vasculaire cérébral (AVC), la pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mmHg, l'étude intitulée Treat Stroke to Target (TST), publiée dans « The New England Journal of Medecine » (1) démontre que le taux de LDL-cholestérol (LDL-C) doit, pour sa part, être inférieur à 0,7 g/l.
« Nous avons, en effet, montré qu'un taux de LDL-C < 0,7 g/l permet d'éviter une récidive cardiovasculaire (AVC ischémique ou de cause inconnue, infarctus du myocarde, revascularisation coronaire ou carotide urgente) sur cinq par rapport à une cible comprise entre 0,9 et 1,1 g/l », affirme le Pr Pierre Amarenco de l'hôpital Bichat (AP-HP), de l'INSERM et de l'Université de Paris.
Cette étude établit ainsi un nouveau standard qui devrait contribuer à faire évoluer les recommandations françaises. De fait, l'Agence française du médicament (ANSM) recommande actuellement un seuil de LDL-C à 1 g/l. Or, sur la base de trois études cliniques (2), les récentes recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) visent une cible de LDL-C bien plus basse : moins de 0,55 g/l, voire à moins de 0,40 g/l après deux récidives cardiovasculaires dans les deux ans.
Un patient sur deux a atteint un LDL-C < 0,7 g/l
Présentée au congrès de l'American Heart Association (AHA) à Philadelphie en novembre dernier, l'étude TST a inclus 2 860 patients dans 61 centres en France et 16 en Corée du Sud.
Les patients ont été randomisés entre deux stratégies. La première visait à atteindre l'objectif de référence de 1+/-0,1 g/l : 1 430 patients ont reçu une statine à faible dose dans 95 % des cas et une statine associée à de l'ézétimibe dans 6 % des cas. Dans ce groupe, le LDL-C atteint durant l'étude a été de 0,96 g/l. La deuxième stratégie consistait à viser l'objectif de LDL-C < 0,7 g/l : 1 430 patients ont reçu une statine à dose modérée ou forte dans 66 % des cas et une association de statine et d'ézétimibe dans 34 % des cas.
Dans ce groupe intensif, le niveau moyen de LDL-C atteint durant l'étude a été de 0,65 g/l. « Dans l'étude TST, seuls 52 % des patients qui devaient atteindre un LDL-C < 0,7 g/l avaient effectivement atteint cette cible. Si 100 % des patients avaient pu atteindre cet objectif, nos résultats - en termes de prévention d'une récidive cardiovasculaire - auraient été encore meilleurs. Cet objectif est atteignable en utilisant d'autres hypocholesterolemiants, notamment les anti-PCSK9 (à la place de l'ézétimibe) en association aux statines. Nous allons, d'ailleurs, mener de nouveaux essais cliniques en incluant un anti-PCSK9 », précise le Pr Amarenco.
Vers de nouveaux hypocholestérolémiants
Outre les anti-PCSK9, d'autres hypocholestérolémiants - actuellement à l'étude – ont été présentés lors de l'AHA. « L'inclisiran, par exemple, fait l'objet d'un essai clinique de phase 3, indique le Pr Amarenco. Cette molécule qui agit au niveau cellulaire, en bloquant l'expression du gène PCSK9 est bien moins chère à fabriquer que les anticorps monoclonaux. Par ailleurs, les injections d'inclisiran peuvent être effectuées à un rythme annuel ou bisannuel, ce qui favorise l'observance. D'autres hypocholestérolémiants tels que l'Apo CIII et le ANGPTL4 (protéine intervenant dans le métabolisme lipidique et diminuant à la fois les triglycérides et le LDL-C) sont porteurs d'espoirs ».
Enfin, dans le « JAMA » (3) l'équipe de la Pr Anne Goldberg (université de Washington) montre dans l'essai randomisé CLEAR Wisdom que l'acide bempédoïque, premier hypocholestérolémiant de la classe des inhibiteurs de lyase ATP-citrate, pourrait être une aide précieuse pour réduire le LDL-C chez des sujets à haut risque cardiovasculaire traités par statines.
(1) P. Amarenco et al., N. Engl. J. Med., DOI: 10.1056/NEJMoa1910355, 2019
(2) M.S. Sabatine et al.,N. Engl. J. Med., 376,1713, 2017.
-Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab – ODYSSEY-OUTCOME, Nov 11, 2018.
-C.P. Cannon et al., N. Engl. J. Med. 372,2387, 2015.
(3) A. Goldberg et al., JAMA 322,1780, 2019
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