Publiée il y a près de deux ans dans le New England Journal of Medecine (NEJM), l'étude randomisée EARLY-AF comparait une prise en charge initiale par ablation précoce (cryoablation) à un traitement médicamenteux (un ou des antiarythmiques), chez des patients naïfs souffrant de FA symptomatique. Ses résultats mettaient en évidence une réduction significative des récidives à un an, dans le groupe ablation (1). « Cette année au congrès de l’American Heart Association (AHA), le suivi à trois ans de l’étude PROGRESSION-AF, publié à son tour dans le NEJM, suggère que l'ablation précoce réduit non seulement les récidives, mais aussi la progression de la maladie », résument les auteurs (2).
Une réduction des troubles du rythme atrial
L'étude EARLY-AF a initialement randomisé 303 patients souffrant de FA symptomatique paroxystique, naïfs de tout traitement (1). Ils ont été randomisés et traités par cryoablation d'emblée, versus le traitement médicamenteux standard de première ligne par antiarythmiques. Tous ont été implantés avec un système permettant le suivi en continu et la détection des tachycardies atriales. Après un suivi d'un an, des troubles du rythme atrial (critère primaire : FA, flutter ou tachycardies) ont été constatés chez 43 % versus 68 % des patients (R = 0,48 ; 0,3-0,7 ; p < 0,001) et une récidive de FA symptomatique pour 11 % versus 26 % (R = 0,39 ; 0,2-0,7).
Avec deux ans de suivi en plus, l'étude PROGRESSIVE-AF, menée sur ces mêmes patients, met en évidence un recul du développement des FA persistantes. « Le taux de FA persistantes s’élève à 1,9 % dans le bras ablation versus 7,4 % dans le groupe sous antiarythmiques (R = 0,25 ; 0,1-0,7), expliquent les auteurs (2). De plus, il a été observé une réduction globale de la tachycardie atriale - retrouvée chez 55 % des sujets du bras ablation versus 77 % de ceux sous antiarythmiques - et un bénéfice significatif en qualité de vie ».
En trois ans, les récidives de troubles rythmiques atriaux ont concerné 56 % versus 77 % des sujets (R = 0,51 ; 0,4-0,7). Le pourcentage médian de temps passé en FA est donc réduit dans le bras ablation : 0 % (0-0,12 %) versus 0,24 % (0,01-0,94 %). Par ailleurs, moins de patients du groupe ablation ont requis une hospitalisation (5 % versus 17 % ; R = 0,31 ; 0,1-0,7). Il a également été observé moins d'effets secondaires majeurs sous ablation (4,5 % versus 10 %) durant ces trois ans. « Enfin, la qualité de vie des patients ablatés précocement est significativement meilleure », souligne l'auteur.
Une moindre progression de la fibrillation atriale ?
L'effet sur la progression de la FA reste à prouver, au regard de la rareté des FA persistantes dans cet essai. D’autant plus qu’il a été mené chez des patients jeunes (58 ans d'âge moyen), relativement en bonne santé, avec très peu de comorbidités et une FA débutante. « Néanmoins, nous avions déjà l’essai ATTEST (3) plaidant en ce sens (paru il y a un an). Dans cette étude comparant l'ablation précoce par radiofréquence au traitement initial par antiarythmique, les FA persistantes à trois ans de suivi étaient tout autant réduites (2,4 % versus 17,5 %). Ce qui est encourageant, note l’éditorialiste. L'ensemble de ces données, en termes de récidives et de progressions vers une FA persistante, devrait nous encourager à reconsidérer la règle d'or actuelle. En effet, les recommandations préconisent le traitement systématique en première ligne par un ou plusieurs antiarythmiques, avant d'envisager éventuellement une ablation en seconde ligne. Peut-être faut-il ne pas reléguer systématiquement l'ablation en seconde ligne ou au moins ne pas trop tarder à l'envisager ? ».
(1) Andrade JG et al. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. NEJM 2021;384:305-15.
(2) Andrade JG et al. Progression of Atrial Fibrillation after Cryoablation or Drug Therapy. NEJM 2022 ; doi: 10.1056/NEJMoa2212540.
(3) Kuck KH et al. Catheter ablation or medical therapy to delay progression of atrial fibrillation: the randomized controlled atrial fibrillation progression trial (ATTEST). EP Europace 2021;23:362–9a.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024