DE NOTRE ENVOYÉ SPÉCIAL
LE DÉVELOPPEMENT de nouveaux antiarythmiques a été durablement pénalisé par les résultats de l’étude CAST, publié en 1989, qui avait porté sur le traitement des arythmies ventriculaires non ou peu symptomatiques après infarctus du myocarde. Il avait mis en évidence une surmortalité chez les patients traités par des antiarythmiques de classe I par comparaison avec un placebo. Des molécules ayant des modes d’action différents ont donc été développées.
L’un d’entre elles, la dronédarone (Multaq), est un benzoflurane comme l’amiodarone, mais est dénuée d’iode et possède un groupe méthane sulfonyle, deux caractéristiques qui rendent compte des différences entre les deux molécules, notamment en termes d’efficacité, de tolérance et de demi-vie.
Un vaste programme d’étude.
Un vaste programme d’études a accompagné le développement de la dronédarone. Dans l’étude DAFNE, le risque de première récidive de fibrillation auriculaire (FA) à 6 mois a été diminué de 55 % après cardioversion. Dans les études EURIDIS et ADONIS, le risque de première récidive de FA a diminué de 25 % à un an après cardioversion spontanée, électrique ou pharmacologique. L’étude ANDROMEDA a rappelé le risque lié à la dronédarone en cas d’insuffisance cardiaque sévère. L’étude ERATO a montré que la dronédarone diminue la cadence ventriculaire de 11,7 battements par minute au repos et à l’effort de 24,5 battements par minute à l’effort, par comparaison avec le placebo, dans la FA permanente. L’étude DIONYSOS a confirmé que la tolérance de la dronédarone concernant les effets indésirables thyroïdiens et neurologiques était meilleur que celui de l’amiodarone.
Le risque d’hospitalisation est, enfin, loin d’être négligeable en cas de FA, puisqu’il a par exemple été évalué à 31 % à onze mois dans l’étude COCAF. Ses conséquences en termes de qualité de vie ont été considérées comme non négligeables dans une étude très récente (1). Or, l’étude ATHENA est la seule étude de morbimortalité ayant évalué à double insu un antiarythmique chez des patients en FA (2). Elle a montré qu’en complément de traitements conventionnels, le traitement par dronédarone est associé à une réduction très significative du risque combinant hospitalisations cardiovasculaires et mortalité globale par comparaison avec le placebo. La mortalité générale a été réduite de 16 %, la mortalité cardio-vasculaire de 29 % et le risque d’hospitalisation cardio-vasculaire de 26 %. Ces résultats sont à rapprocher des notions selon lesquelles les hospitalisations sont prédictives de mortalité (3) et que les accidents vasculaires cérébraux sont plus sévères en cas de FA que lorsqu’ils sont d’origine ischémique (4).
Un niveau de preuve élevé.
Pour l’ensemble de ces raisons, la dronédarone a été préconisée en première intention pour le maintien du rythme sinusal chez tous les patients atteints de FA paroxystique ou persistante, à l’exception des patients atteints d’une insuffisance cardiaque de classe NYHA III/IV ou d’insuffisance cardiaque instable de classe NYHA II (5). Cette recommandation de classe I, c’est-à-dire correspondant à un niveau de preuve et/ou à un consensus général établissant que le traitement est bénéfique, utile et efficace, a été formulée en raison du haut niveau de preuve des études du programme de développement de cette molécule.
D’après la conférence de presse organisée par sanofi-aventis dans le cadre du congrès de l’ESC, Stockholm.
Références
(1) Aliot E, et coll. An international survey of physician and patient understanding, perception, and attitudes to atrial fibrillation and its contribution to cardiovascular disease morbidity and mortality. Europace 2010 ; 12 (5) : 626-33.
(2) Hohnloser SH, et coll. Effect of dronedarone on cardiovascular devents in atrial fibrillation. New Engl J Med 2009 ; 360 (7) : 668-78.
(3) Stewart S, et coll. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med. 2002 ; 113 (5) : 359-64.
(4) Dulli DA, et coll. Atrial fibrillation is associated with severe acute ischemic stroke. Neuroepidemiology 2003 ; 22 (2) : 118-23.
(5) Camm A, et coll. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010 ; doi 10.1093/eurheartj/ehq278.
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