TOUT EST PARTI de travaux récents menés avec des dosages de la troponine cardiaque T par une méthode ultrasensible. Cette technique était au départ destinée à rendre plus performant le diagnostic d’infarctus du myocarde, en collant au plus près aux recommandations. Or ces essais avaient détecté des taux circulants de troponine chez la grande majorité des patients atteints d’insuffisance cardiaque ou de cardiopathie ischémique. Ce qui pouvait attribuer à ce dosage des informations pronostiques sur les risques d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès d’origine cardiovasculaire.
C’est à partir de cette réflexion que Christopher R. deFilippi (Baltimore, Maryland) et coll. ont bâti une hypothèse. Le dosage de la troponine T par méthode ultrasensible, en l’absence de diagnostic d’insuffisance cardiaque ou de symptômes, pourrait fournir, en l’absence de facteurs de risque reconnus, un élément prédictif de la survenue de la défaillance ou d’un décès d’origine cardiaque. L’étude qu’ils ont mise en place a confirmé leur réflexion initiale.
Un suivi moyen de 11,8 ans.
Le travail a été mené en trois temps, de façon longitudinale. Une cohorte de 4 221 sujets de 65 ans et plus a été constituée. Tous étaient pensionnaires de résidences pour personnes âgées et indemnes d’insuffisance cardiaque. Ils ont bénéficié d’un dosage ultrasensible de la troponine T entre 1989 et 1990. Dans un second temps, de 2 à 3 ans plus tard, 2 918 participants ont eu un nouveau dosage. Enfin, les insuffisances cardiaques et les décès ont été relevés en juin 2008 et confrontés aux deux dosages. Ce qui représente un suivi moyen de 11,8 ans.
La troponine T était détectable, taux ≥ 3 pg/ml, chez 2 794 participants (66,2 %). Au cours de la période de suivi, 1 279 sujets ont déclaré une insuffisance cardiaque et 1 103 décès d’origine cardiaque sont survenus. Le risque était fonction des chiffres relevés.
Parmi les participants aux taux les plus élevés, soit plus de 12,94 pg/ml, l’incidence des insuffisances cardiaques était de 6,4 pour 100 personnes (IC 95 % : 5,8-7,2, HR ajusté : 2,48). En ce qui concerne les décès, l’incidence était de 4,8 (IC 95 % : 4,3-5,4, HR ajusté : 2,91). Données obtenues par comparaison avec les participants au taux indétectable de troponine T. Globalement, des taux détectables à l’inclusion multiplient quasiment par 7 le risque de décès dans les 6 ans.
Une élévation de plus de 50 %.
Le second dosage fournit d’autres éléments, riches d’informations sur le pronostic. En effet, chez ceux dont le taux était détectable à l’inclusion, une élévation de plus de 50 % (n = 393, 22 %) était associée à un risque majoré d’insuffisance cardiaque (HR ajusté : 1,61), ainsi que de décès cardiovasculaire (HR ajusté : 1,65). À l’inverse une baisse de plus de 50 % (n = 247,14 %) faisait régresser les deux risques avec des HR ajustés respectifs de 0,73 et 0,71. Ce, par rapport aux sujets dont les modifications ne dépassaient pas 50 %. Dernier point, lorsque les médecins américains ont associé les mesures de la troponine T aux facteurs de risque connus, le pouvoir discriminant du dosage n’a guère été amélioré.
Au-delà de la valeur que l’équipe attribue à l’élévation de ce marqueur, elle ajoute que ses variations dans le temps étaient assez fréquentes dans la cohorte. Ce qui signifie une modification dynamique du risque avec le temps.
L’intérêt de ce travail porte sur le diagnostic précoce de la défaillance cardiaque et ses possibilités thérapeutiques. En effet, une fois l’affection mise en évidence chez un sujet âgé, elle répond moins bien au traitement que chez un sujet jeune. Elle conduit à davantage d’hospitalisations ou de décès. Et les modèles prédictifs classiques se montrent moins bien adaptés aux seniors.
JAMA, vol 304, n°22, pp. 2494-2502.
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