LE RIVAROXABAN (Xarelto, Laboratoire Bayer Santé) est un agent antithrombotique actif par voie orale qui agit sur l’hémostase en inhibant le facteur Xa, empêchant ainsi la formation de thrombine et le développement de thrombus. Il est indiqué en prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez des patients ayant eu une intervention chirurgicale pour pose de prothèse de hanche ou du genou. Un programme de développement complémentaire est en cours pour explorer d’autres indications.
Ainsi, le programme EINSTEIN comporte trois volets thérapeutiques :
– l’essai EINSTEIN–EXT, dont les résultats sont connus depuis fin 2009, avait montré chez 1 200 patients précédemment traités pour une thrombose veineuse profonde (TVP) ou pour une embolie pulmonaire (EP), que le rivaroxaban (20 mg une fois par jour pendant 6 ou 12 mois) diminuait le risque de récidive thromboembolique à long terme de 82 % par rapport au placebo ;
– l’essai EINSTEIN–PE, qui explore l’efficacité et la tolérance du rivaroxaban en traitement aigu de l’EP, est actuellement en cours ;
– l’étude EINSTEIN-DVT, dont les résultats viennent d’être présentés à l’ESC, montre la non-infériorité du rivaroxaban en traitement aigu de la thrombose veineuse profonde (TVP), comparativement à un traitement standard par l’énoxaparine et relais par un antivitamine K (AVK).
Une étude sur plus de 3 000 patients
L’étude internationale de phase III EINSTEIN-DVT est une étude de non-infériorité, randomisée, en ouvert, ayant inclus environ 3 400 patients. Après confirmation d’une TVP symptomatique sans présence d’une EP symptomatique, les patients recevaient pendant 3, 6 ou 12 mois, soit du rivaroxaban, soit un traitement standard. Le rivaroxaban était administré par voie orale, à raison de 15 mg deux fois par jour pendant trois semaines puis à la dose de 20 mg une fois par jour. L’énoxaparine était administrée par voie sous-cutanée (1 mg/kg deux fois par jour) pendant au moins 5 jours. Un AVK (warfarine ou acénocoumarol) était ensuite associé à une dose permettant de maintenir un INR entre 2 et 3 puis administré seul. Les résultats en intention de traiter ont mis en évidence un taux d’ETEV symptomatiques (critère primaire) de 2, 1 % sous rivaroxaban et de 3,0 % sous traitement classique (p < 0,0001). Sur le critère principal de tolérance (saignements majeurs et hémorragies cliniquement significatives), le rivaroxaban a donné des résultats comparables à ceux obtenus avec le traitement standard (p = 0,77). La non-infériorité du rivaroxaban comparativement au traitement standard a, par ailleurs, été constatée quel que de l’âge, le poids, la clairance de la créatinine, la sévérité des TVP et l’association éventuelle à un cancer. Ces résultats ont permis au Pr Buller de conclure que « le rivaroxaban, anticoagulant oral de maniement simple, est une alternative, en un seul médicament, pour le traitement standard du traitement aigu et à long terme de la TVP. Cette nouvelle approche thérapeutique pourrait améliorer le rapport bénéfice/risque toujours difficile à équilibrer en matière d’anticoagulation ».
En effet, jusqu’à présent le traitement standard de la TVP incluait une héparine de bas poids moléculaire administrée par voie sous-cutanée avec relais par un AVK per os. Or, ce traitement bien qu’efficace a l’inconvénient de nécessiter des injections répétées, un suivi régulier de la coagulation et un ajustement des doses pour limiter le risque hémorragique. Les interactions éventuelles avec certains aliments et/ou avec d’autres médicaments sont aussi très contraignantes. Le rivaroxaban agit rapidement et a une bonne biodisponibilité. Il ne nécessite pas de suivi de la coagulation en routine et a peu d’interactions médicamenteuses ou alimentaires. Il est actuellement approuvé dans plus de 100 pays. L’action curative dans la TVP mise en évidence dans l’étude EINSTEIN-DVT pourrait permettre au rivaroxaban d’obtenir une extension de ses indications dans les mois à venir.
D’après la communication de Harry Buller (Amsterdam), lors du congrès de l’European Society of Cardiology (ESC), Stockholm.
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