Avec une réduction significative de 25 % du risque du critère combiné, associant décès cardiovasculaire et hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque (IC), l’empagliflozine vient confirmer les résultats observés dans l’étude DAPA-HF avec la dapagliflozine.
EMPEROR-Reduced, étude multicentrique internationale, avait inclus 3 730 patients, avec une IC de classe II à IV de la NYHA et une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée. Après un suivi moyen de 16 mois, le critère primaire d’évaluation a été atteint par 19,4 % des patients traités par empagliflozine, versus 24,7 % de ceux sous placebo (OR 0,75, IC 95 % 0,65-0,86, p < 0,001). Comme dans DAPA-HF, ces bénéfices ont été similaires quel que soit le statut diabétique à l’inclusion. La réduction du critère primaire est surtout tirée par la baisse de 30 % des hospitalisations pour IC (p < 0,001), la réduction de 8 % du risque de décès n’étant pas statistiquement significative, contrairement à celle de 18 % qui avait été rapportée dans DAPA-HF.
Un effet de classe ?
Les données de la méta-analyse des deux études, également présentées lors de cette édition virtuelle du congrès de l'ESC, confirment l’effet de classe : réduction de 13 % de la mortalité toutes causes (OR 0,87, IC 95 % 0,86, 0,77-0,98, p = 0,018) et de 14 % de la mortalité cardiovasculaire (OR 0,86, IC à 95 % : 0,76–0,98 ; p = 0,027). Le traitement par empagliflozine ou dapagliflozine s’accompagne d’une baisse du risque combiné de décès cardiovasculaires et d’hospitalisation pour IC et joue un rôle néphroprotecteur. Ce dernier a en parallèle été spécifiquement analysé dans une population de patients ayant une maladie rénale chronique dans l’étude DAPA-CKD, présentée elle aussi lors du congrès. Elle démontre sans ambigüité les bénéfices très significatifs de la dapaglifozine sur le risque d’événements rénaux sévères, les décès d’origine cardiovasculaire ou rénale et la mortalité globale, indépendamment du statut diabétique.
Pas de nouveau signal concernant la tolérance
« L’analyse de la tolérance n’a pas fait apparaître de nouveau signal, notamment il n’y a pas eu de fracture ostéoporotique, ni d’acido-cétose ou d’amputation, souligne le Pr Michel Galinier. Seul effet notable, déjà rapporté dans les études antérieures : une augmentation des infections génitales, ce qui ne devrait pas constituer un frein à leur prescription ».
Les données sur une éventuelle interaction entre iSGLT2 et l’association sacubitril-valsartan, qui tous deux agissent au niveau du tubule proximal rénal, sont également très rassurantes. Les bénéfices du traitement ont été observés aussi chez les sujets qui recevaient par ailleurs du sacubitril-valsartan (10 % dans DAPA-HF, 20 % dans EMPEROR-Reduced), sans interaction négative, voire avec une synergie favorable.
« Il s’agit donc d’une nouvelle classe de molécules très efficaces, facilement utilisables, qui n’entraînent ni hypotension artérielle, ni bradycardie, ni dyskaliémie, ni hypoglycémies, poursuit le Pr Galinier. On espère avoir le plus tôt possible une AMM spécifique dans cette indication, pour réduire les hospitalisations et les décès chez les patients avec ICFEr ».
Vers un traitement à la carte
« L’arrivée de ces « diurétiques originaux du tube proximal », doués de multiples actions, va cependant complexifier la stratégie thérapeutique et il faudra préciser leur place à côté des autres traitements de l’IC déjà disponibles ou qui devraient l’être (vériciguat), estime le Pr Michel Galinier. Le parcours de soins devra être repensé, avec le cardiologue en chef d’orchestre d’une prise en charge pointue et personnalisée en fonction de chaque patient ».
« Des études sont en cours dans l’IC à fraction d’éjection préservée, mais il faut noter que dans les études précitées, le traitement était d’autant plus efficace que la fraction d'éjection était basse ».
D’après un entretien avec le Pr Michel Galinier, CHU de Toulouse
Packer M. et al. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2022190
Jarcho J. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2027915?query=recirc_curated…
Zannad F et al. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)3182…
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