Des chercheurs italiens ont voulu prendre le taureau par les cornes. Alors que l'obésité et les contraceptifs contenant des œstrogènes sont des facteurs de risque cardiovasculaire bien connus, les femmes en surpoids continuent de se voir prescrire ce type de pilules.
D'après une analyse actualisée de la revue de la littérature publiée dans « ESC Heart Failure », le risque thromboembolique veineux (phlébite des membres inférieurs, embolie pulmonaire) serait multiplié par un facteur 12 à 24 chez les femmes en surpoids ou obèses qui prennent un œstroprogestatif par rapport aux femmes de poids normal qui n'en prennent pas.
« Les preuves scientifiques indiquent que l'obésité et la prise de contraceptifs oraux combinés ont un effet synergique sur le risque thromboembolique veineux et cela devrait être pris en considération dans la décision de prescrire, explique le Pr Giuseppe Rosano de l'hôpital IRCCS San Raffaele Pisana de Rome. Les progestatifs seuls, incluant les pilules, les dispositifs intra-utérins ou les implants, sont une alternative plus sûre à la pilule combinée chez les femmes en excès pondéral. »
Privilégier d'autres modes de contraception
La revue s'est attachée à décrire les effets indépendants et synergiques de l'obésité et des contraceptifs. Le risque thromboembolique veineux augmente avec le poids, avec un doublement en cas d'obésité (risque multiplié par 1,7 en cas de surpoids, par 2,4 en cas d'obésité). « L'hypercoagulabilité, l'hypofibrinolyse et un état pro-inflammatoire semblent en être les mécanismes sous-jacents impliqués », rapportent les auteurs. L'impact est le plus élevé chez les femmes de moins de 40 ans, en âge de procréer et de recourir à une contraception, avec un risque de thrombose veineuse profonde multiplié par 6 par rapport aux femmes non obèses.
Quant aux contraceptifs combinés, ils sont associés à un risque thromboembolique veineux trois à sept fois plus élevé par rapport aux femmes non utilisatrices. À noter que le risque thromboembolique artériel (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) est également augmenté avec les contraceptifs oraux combinés, mais dans une moindre mesure, de l'ordre de 1,50 à 2,20, selon le dosage d'éthinylestradiol et le type de progestatifs (l'effet synergique de l'obésité n'a pas été étudié dans la revue). En revanche, les progestatifs seuls ne sont pas associés à un risque thromboembolique augmenté, qu'il soit veineux ou artériel.
« La recommandation est de faire preuve de prudence dans l'utilisation des contraceptifs oraux combinés chez les patientes avec surpoids ou obésité, en choisissant les alternatives les plus sûres », rappellent les auteurs. Et d'autant plus s'il existe d'autres facteurs de risque cardiovasculaires - hypertension artérielle, tabagisme, sédentarité - fréquemment associés. La prévalence de l'obésité a presque triplé entre 1975 et 2016 selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), ce qui représente environ 15 % des femmes.
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