RE-LY (Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapY) a inclus 18 113 patients dans 951 centres de 44 pays. Les participants représentaient tout à fait la population souffrant de FA avec un âge moyen de 71 ans, 20 % avaient un antécédent d’AVC, d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’embolie, 32 % présentaient une insuffisance cardiaque ou une baisse de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (<35 %) et leur risque d’AVC était équitablement distribué, puisqu’un tiers présentait un score de CHAD2 de 2, un tiers un score de 3 et un tiers un score de 4. La moitié d’entre eux n’avaient encore jamais pris d’anticoagulant. Ils ont reçu après randomisation mais en ouvert, soit de la warfarine, soit du dagibatran etexilate, qui est, rappelons-le, un inhibiteur direct de la thrombine. Deux doses de dagibatran ont été évaluées en aveugle : 110 et 150 mg deux fois par jour.
L’objectif était de vérifier si le dagibatran était aussi efficace pour la prévention des AVC qu’un traitement bien contrôlé par warfarine à une posologie visant une valeur cible de l’INR comprise entre 2 et 3 (étude de non-infériorité). Les patients ont été suivis pendant une durée médiane de deux ans avec un suivi minimal d’un an.
Le critère principal de jugement était l’incidence des AVC, y compris les formes hémorragiques, et des embolies systémiques. Les critères secondaires étaient la mortalité globale, l’incidence des AVC et celle des embolies. Les autres critères analysés étaient les infarctus du myocarde, les embolies pulmonaires, les AIT, la mortalité d’origine vasculaire et les hospitalisations. Le critère principal de tolérance était les hémorragies majeures, définies par une diminution du taux d’hémoglobine d’au moins 2 g/l ou un saignement clinique dans un organe critique.
Moins d’AVC, moins d’hémorragies.
Le dagibatran etexilate n’est pas seulement aussi efficace que la warfarine, il diminue le risque d’AVC et d’embolie systémique (critère principal de jugement), une baisse de 35 % statistiquement significative (p < 0,0001) pour la dose la plus forte, qui réduit également de façon significative la mortalité vasculaire. Les deux posologies diminuent de façon significative les hémorragies engageant le pronostic vital et les hémorragies intracrâniennes. La dose la plus faible de 110 mgX2/j diminue aussi le risque d’accidents hémorragiques majeurs.
La tolérance du traitement a été bonne. Les troubles gastro-intestinaux, notamment dyspeptie et douleurs abdominales, ont néanmoins été plus fréquents sous dagibatran que sous warfarine. Une discrète augmentation du nombre d’infarctus a également été observée, sans explication physiopathologique. Une nouvelle analyse des résultats et le suivi des patients sous dabibatran au-delà de la durée de l’étude ne retrouvent pas cette alerte, note le principal auteur de l’étude RE-LY, Stuart Connoly (Hamilton, Canada) dans une lettre qui vient d’être publiée dans le New England Journal of Medicine *. Celui-ci remarque d’ailleurs qu’aucun événement coronaire n’a été signalé chez les patients qui reçoivent déjà cet anticoagulant dans le cadre de ses indications en Europe, c’est-à-dire la prophylaxie primaire des événements thrombo-emboliques veineux chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou.
Les résultats de l’étude RE-LY dans la prévention des AVC chez les patients en FA ont donc conduit la FDA à autoriser sa mise sur le marché à la posologie de 150 mg deux fois par jour (75 mgX2/j en cas d’insuffisance rénale). Les autorités canadiennes ont également donné leur feu vert pour la posologie de 150 mgX2/j, mais aussi celle de 110 mgX2/j chez les personnes âgées et chez les patients à risque hémorragique. Des demandes d’AMM sont en cours en Europe, au Japon et en Australie, notamment.
Rappelons que le dagibatran etexilate est le premier représentant d’une nouvelle génération d’anticoagulants, les inhibiteurs directs de la thrombine, administrés par voie orale, ne nécessitant ni surveillance biologique particulière ni ajustements posologiques, contrairement aux antivitamines K.
D’après la communication des Prs Stuart Connolly (Hamilton, Canada) et Jeanne Freedman.
*N Engl J Med 2010 ; 363 : 1875-6
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