Préférer le clopidogrel ou le ticagrelor en association à l’aspirine ?

Dans les trois mois après un accident vasculaire cérébral (AVC) mineur ou un accident ischémique transitoire (AIT), le risque de récidive d'AVC se situe entre 10 à 20 %. Optimiser la prévention secondaire de ces récidives est donc central pour réduire la morbimortalité chez ces patients à haut risque. Dans cette optique, de multiples études ont testé diverses stratégies. C'est la bithérapie antiplaquettaire aspirine/clopidogrel versus aspirine qui est sortie gagnante. C'est donc devenu la stratégie recommandée. En 2020, l'étude THALES, comparant aspirine/ticagrelor versus aspirine, a montré le même type de bénéfice. La bithérapie aspirine/ticagrelor a donc intégré les recommandations, mais avec un moindre niveau de preuve (une seule étude pour l’association aspirine/ticagrelor contre plusieurs pour aspirine/clopidogrel). Le ticagrelor en association à l'aspirine n'a pas pris le risque de se comparer directement au clopidogrel/aspirine, pourtant standard de référence. Pour remédier à cette absence d'étude randomisée comparative, une équipe canadienne (Ottawa School of Epidemiology and Public Health, Ontario) s'est lancée dans une méta-analyse…

Efficacités et tolérances comparables

Sur plus de 4 000 citations passées au crible, cinq études randomisées ont été retenues. Au total les données de 22 000 patients ont été analysées : 5 500 sujets sous clopidogrel/aspirine, 5 900 sous ticagrelor/aspirine et plus de 10 700 sous aspirine en monothérapie (1).

Les deux groupes clopidogrel/aspirine et ticagrelor/aspirine sont associés à moins de récidives d'AVC et de décès par comparaison au groupe aspirine en monothérapie, avec respectivement un RR à 0,74 (0,65-0,84) et un RR à 0,79 (0,68-0,91). En revanche on n'observe pas de différence significative en termes de décès et AVC entre les deux bithérapies antiplaquettaires (clopidogrel/aspirine versus ticagrelor/aspirine RR = 0,94 ; 0,8-1,1). Sans surprise ces deux bithérapies sont associées à plus d'hémorragies majeures que l'aspirine prise isolément. 

Activité supérieure du clopidogrel en prévention des handicaps

La bithérapie clopidogrel/aspirine semble toutefois présenter un plus. Elle est en effet associée à un risque plus faible de développer un handicap fonctionnel. Ce risque de handicap est réduit de près de 20 % (RR = 0,82 ; 0,7-0,9) versus aspirine et de 15 % (RR = 0,85; 0,75-0,95) versus ticagrelor/aspirine.

« Les deux bithérapies antiplaquettaires sont plus efficaces que l'aspirine sur le risque ischémique avec un prix à payer en termes d'hémorragies majeures. On observe néanmoins une différence en termes de handicaps fonctionnels. Ils sont survenus moins fréquemment chez les patients sous clopidogrel/aspirine par rapport à ceux sous ticagrelor/aspirine », résument les auteurs. Ceci n’est pas négligeable en termes d'impact individuel, mais aussi de Santé Publique et de coûts de santé.

(1) Lun R et al. Ticagrelor vs Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients With Minor Ischemic Stroke or TIA. JAMA Neurol 2020; doi:10.1001/jamaneurol.2021.4514