Au tout début de l’épidémie, la question de l’impact des traitements agissant sur le système rénine angiotensine s’était posée. L’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) est en effet la voie d’entrée du virus, notamment au niveau des cellules pulmonaires et myocardiques. Sur la base des données qui était alors disponibles, la Société européenne d’hypertension artérielle et la Société européenne de cardiologie s’étaient positionnées et avaient recommandé de poursuivre le traitement par bloqueurs du SRA (IEC et ARA2) chez les patients qui en recevaient.
Depuis, deux études cas-témoins bien faites, l’une par une équipe italienne (1), l’autre par une équipe nord-américaine (2) sont venues confirmer le bien-fondé de cette recommandation, en démontrant l’absence de surrisque associé à la prise d’IEC ou de sartans, qu’il s’agisse du risque d’hospitalisations ou de la sévérité de la maladie. En revanche, la surexpression des récepteurs de l’enzyme de conversion n’est pas associée à un effet protecteur, comme cela avait été suggéré.
Les bénéfices de l’héparine
Cela est bien établi désormais. Les manifestations cliniques de la Covid-19 sont très variées. Les thromboses veineuses, et dans une moindre mesure artérielles, sont l’une des principales causes des formes graves et des décès. Les études observationnelles ont montré que les patients sous héparine avaient un meilleur pronostic, ce qui a conduit à instaurer une anticoagulation préventive chez tous les patients hospitalisés. Le Groupe d’intérêt en hémostase péri-opératoire (GIHP) et le Groupe français d’études sur l’hémostase et la thrombose (GFHT) ont émis un certain nombre de recommandations, pour apprécier le risque de thrombose, définir les modalités de surveillance et de traitement anticoagulant préventif, et le cas échéant curatif (3). Le débat sur les doses d’héparine de bas poids moléculaire en prévention dans ce contexte (dose classique ou plus élevée) n’est pas tranché. Une prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) devrait être proposée chez des patients suspects de Covid-19 non hospitalisés, avec fièvre ou dyspnée (impliquant un alitement ou une réduction de la mobilité), et présentant un facteur de risque thrombo-embolique (cancer, âge >70 ans, insuffisance cardiaque ou respiratoire, antécédent personnels de MTEV). Cette prophylaxie devrait être proposée également chez les patients nécessitant une oxygénothérapie (signe de gravité de la pneumopathie) ou ayant un syndrome inflammatoire majeur avec un alitement strict, même en l’absence d’autre facteur de risque (4).
Des patients vus tardivement
A côté des thromboses veineuses et artérielles, la Covid-19 peut entrainer des manifestations cardiovasculaires, en particulier une vascularite observée chez des enfants, moins bien documentée chez l’adulte. Surtout, l’épidémie a eu un effet collatéral délétère majeur : de nombreux patients n’ont pas consulté y compris pour des symptômes qui auraient nécessité une prise en charge en urgence. « On voit aujourd’hui des formes tardives de syndrome coronaire aigu, des patients en décompensation cardiaque depuis plusieurs semaines, des hypertensions artérielles malignes avec un impact direct sur le pronostic et la prise en charge », regrette le Pr Jacques Amar.
Enfin, il faut rester vigilant sur les effets secondaires cardiaques des traitements utilisés dans la Covid-19. En effet, il existe des risques de troubles du rythme et de la conduction, ainsi que d’accumulation de doses par le biais d’inductions enzymatiques.
D’après un entretien avec le Pr Jacques Amar, service HTA et thérapeutique, CHU, Toulouse.
(1) Mancia G et al. NEJM May 1, 2020
(2) Mehta N et al. JAMA Cardiol. Published online May 05, 2020.
(3) GIHT/GFHT.
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/covid-19_gihp…
(4) SFMV. https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/sfmv
_propositions_mtev_covid-19_texte.pdf
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