Le score calcique est calculé à partir de l’imagerie des artères coronaires réalisée par scanner, sans perfusion, ni injection de produit de contraste. Il permet une estimation du risque d’accident cardiovasculaire (CV) dont la précision est supérieure à celle des traditionnels facteurs de risque (1).
Avec les statines, un mariage de raison
Les statines ont largement fait la preuve de leur efficacité : elles font baisser le cholestérol, et réduisent le risque d’événements CV d’environ 30 %. Mais ces résultats sont « statistiques » et valent pour des cohortes constituées de milliers de sujets. Une autre manière d’envisager la question consiste à s’interroger sur l’efficience de cette classe pharmacologique : combien faut-il traiter de personnes pour éviter un événement ? Dans la plupart des grandes études, ce chiffre est supérieur à 100 car de très nombreux patients éligibles à un traitement par statines ont en réalité un risque très faible, comme ceux ayant un score calcique nul (risque annuel < 0,5 %). Selon les données récemment publiées (2,3), un traitement par statines ne modifie pas le pronostic en cas de score calcique nul et l’améliore de façon non significative entre 1 et 100. Au-delà de 100, le bénéfice des statines est significatif. En effet, ce bénéfice croît à mesure que le score calcique augmente. Les travaux récents montrent qu’à partir d’un score de 300, il faut traiter environ 15 personnes pour éviter un accident. Dans ces conditions, l’efficience du traitement est élevée. En pratique, ces données peuvent aider à résoudre les situations où le patient est hésitant, voire réfractaire aux statines. Si son score est élevé, il est nécessaire de tout faire pour le convaincre. Si il est nul ou très bas, il est légitime de temporiser.
L’athérome coronaire fréquent avant 50 ans
D’après l’étude du CAC CONSORTIUM menée sur plus de 66 000 personnes, 13 % des sujets de moins de 30 ans ont un score calcique non nul ! Ce chiffre atteint 34 % dans la tranche d’âge des 40-50 ans. Mais surtout, un score calcique non nul avant 50 ans signifie un risque majoré : s’il est supérieur à 100, le risque de décès est multiplié par 10 et le risque d’accident CV par 32, comparé à un sujet dont le score est nul. Une personne de moins de 45 ans, ayant un score de plus de 400, a un risque de décès 10 fois supérieur à celui d’un sujet de 75 ans dont le score est nul (4).
Loin d’être exceptionnel, l’athérome coronaire avant 50 ans concerne environ une personne sur trois. Il est associé à un risque d’accident très augmenté, par rapport aux sujets ayant un score nul.
Quelle marge limite de progression ?
Un nombre croissant de personnes bénéficie d’un suivi au cours duquel un second score calcique est réalisé quelques années après le premier. Entre les deux scores, quelle est la progression jugée « normale » ? La réponse est d’autant plus complexe qu’il n’existe pas de norme pour la chiffrer (pourcentage, différence des racines carrées…) [5, 6]. Pour rappel, il faut prendre en compte le chiffre en valeur absolue. Ainsi, un sujet passant de 20 à 40 en deux ans a une forte progression (100 %) sur un intervalle de temps court, mais le score actuel (40) reste bas. Inversement, passer de 2400 à 2600 ne représente qu’une progression de 8 %, mais le score, et donc le risque, sont très élevés.
Actuellement, une progression de 5 % par an maximum est considérée comme acceptable. En effet, les statines diminuent légèrement le volume des plaques lipidiques, mais ont également tendance à augmenter celui des plaques calcifiées par un processus assimilable à une cicatrisation. Une progression supérieure à 10 % par an indique que le processus athéromateux n’est pas contrôlé.
Un risque de cancer accru
Il est maintenant bien établi que plus le score calcique augmente, plus le risque d’accident cardiovasculaire s’accroît. Mais il existe également une association entre score calcique et certains cancers (7) ! Si cela peut surprendre, l’explication est que les cancers du côlon et du poumon ont les mêmes facteurs de risque que les maladies CV. En revanche, aucune association n’est retrouvée avec le risque de cancer du sein ou de la prostate.
L’atteinte vasculaire et aortique en cause ?
Selon plusieurs travaux récents, le risque CV, pour un score donné, augmente avec le nombre de vaisseaux atteints (figure 1) [8]. Il convient en particulier de souligner que l’atteinte du tronc commun majore encore le risque. En pratique, l’absence de calcification du tronc commun éliminerait à ce niveau une sténose significative.
Enfin, la présence de calcifications de l’aorte thoracique (quantifiable avec le logiciel d’Agatston comme pour une atteinte coronaire) accroît le risque de décès et d’accident vasculaire cérébral, notamment chez la femme. Pour chaque niveau de score calcique coronaire, l’existence d’une atteinte de l’aorte thoracique majore le risque (figure 2) [9].
Figure 2 : Risque de décès CV en fonction de l’atteinte de l’aorte thoracique, par niveau de score calcique coronaire
(1) Blaha MJ et al. Associations between C-reactive protein, coronary artery calcium, and cardiovascular events: implications for the JUPITER population from MESA, a population-based cohort study. Lancet 2011 Aug 20;378(9792):684-92.
(2) Ovrehus KA et al. Reduction of Myocardial Infarction and All-Cause Mortality Associated to Statins in Patients Without Obstructive CAD. JACC Cardiovasc Imaging 2021 Jul 10;S1936-878X(21)00487-3.
(3) Gallo A et al. The Added Value of Coronary Calcium Score in Predicting Cardiovascular Events in Familial Hypercholesterolemia. JACC Cardiovasc Imaging 2021 Jul 8;S1936-878X(21)00501-5.
(4) Tota-Maharaj R et al. Coronary artery calcium for the prediction of mortality in young adults,45 years old and elderly adults.75 years old. Eur Heart J2012;33(23):2955–62.
(5) Koulaouzidis G et al. Progression of coronary artery calcification in asymptomatic individuals with pre-existing calcium score. Int Angiol 2013 Jun;32(3):327-31.
(6) Budoff MJ et al. Progression of coronary artery calcium predicts all-cause mortality. JACC Cardiovasc Imaging 2010 Dec;3(12):1229-36.
(7) Dzaye O et al. Coronary artery calcium is associated with increased risk for lung and colorectal cancer in men and women: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2021 Jun 4;jeab099.
(8) Blaha MJ et al. Improving the CAC Score by Addition of Regional Measures of Calcium Distribution: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. JACC Cardiovasc Imaging 2016 Dec;9(12):1407-1416.
(9) Han D et al. Implication of thoracic aortic calcification over coronary calcium score regarding the 2018 ACC/AHA Multisociety cholesterol guideline: results from the CAC ConsortiumAm J Prev Cardiol 2021 Aug 8;8:100232.
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