Une prédominance à la partie proximale de la coronaire gauche

L’EVOLUTION D’UNE lésion athéromateuse, de la strie lipidique à la lésion dite « coupable », s’explique par un continuum d’événements cellulaires et moléculaires survenant au fil du temps, sans que les différentes étapes ne puissent être datées. Les plaques vulnérables sont des lésions complexes. Elles sont constituées d’un cœur lésionnel encapsulé entre une chape fibreuse fine et la média. Le cœur lésionnel, le cœur nécrotique, est composé de lipides et de fibrine et comporte également de nombreuses cellules inflammatoires.

Les lésions coronaires responsables des syndromes coronaires aigus ne sont pas uniformément distribuées le long de l’arbre vasculaire, mais tendent à se localiser à des endroits clés (des « hot spots »). Les données relatives à l’étude de ces localisations préférentielles sont peu nombreuses et proviennent le plus souvent d’études autopsiques. C’est pourquoi J.E. Van Velzen et coll. (Leyde, Pays-Bas) ont entrepris une histologie virtuelle par échographie endocoronaire et par coronarographie tomodensitométrique afin de déterminer la fréquence et la localisation spatiale des plaques d’athérome vulnérables. Ce travail a porté sur 168 patients. L’échographie endocoronaire a été réalisée afin d’évaluer la fréquence et la distribution spatiale des plaques. Dans cet esprit, les auteurs ont mesuré la surface de la zone nécrotique et recherché la présence d’une chape fibreuse fine. La coronarographie tomodensitométrique a évalué la fréquence et la distribution des plaques à risque en recherchant les plaques mixtes.

Intérêt des nouvelles méthodes d’imagerie.

Globalement, l’échographie endocoronaire a localisé les plaques d’athérome vulnérables sur la portion proximale de chaque coronaire, principalement la coronaire gauche (p =0,03). La surface nécrotique totale par vaisseau est apparue plus importante au niveau de la coronaire gauche, puis dans la coronaire droite et enfin dans l’artère circonflexe (respectivement 0,59, 0,55 et 0,35 mm², p < 0,001).

La coronarographie tomodensitométrique a permis quant à elle de localiser les plaques mixtes au niveau des segments proximaux de chaque coronaire (p < 0,001), pour 49 % d’entre elles au niveau de la coronaire gauche, cette distribution spatiale étant là encore statistiquement très significative (p < 0,001).

Ainsi, ce travail confirme que les plaques vulnérables apparaissent volontiers situées au niveau proximal de l’artère coronaire gauche. La plaque vulnérable ne retentit pas forcément de façon importante sur le diamètre luminal. Son rôle déterminant dans la genèse des syndromes coronaires aigus explique la nécessité et l’intérêt de sa détection par de nouvelles méthodes d’imagerie. Cela pourrait à terme modifier la stratégie de prise en charge de la maladie coronaire, chez les patients symptomatiques ou non, par des traitements interventionnels ou systémiques, « stabilisateurs » de plaque.

D’après la communication de J. E. Van Velzen (Leyde, Pays-Bas).