LES ÉLÉVATIONS de la créatine kinase (CK-MB) ou de la troponine constituent des événements biologiques fréquemment observés dans les suites d’un pontage coronarien, même en l’absence d’une occlusion du greffon. L’élévation de ces enzymes, reflétant une mort cellulaire, peut être due à une insuffisance de la protection myocardique lors de la dérivation cardiopulmonaire, à une embolie gazeuse ou à une ischémie loco-régionale au cours de la procédure.
Différentes études ont suggéré que l’élévation des enzymes cardiaques au cours des 24 premières heures qui suivent la mise en place d’un pontage est associée à un mauvais pronostic.
Une équipe new-yorkaise a cherché à préciser cette donnée et à quantifier les relations entre un pic d’élévation des biomarqueurs des dégâts myocardiques et la mortalité précoce, intermédiaire et à long terme.
Michael Domanski et coll. ont recueilli des études - études cliniques randomisées ou registres - de patients subissant un pontage coronarien, chez qui les enzymes cardiaques ont été dosées dans les 24 heures qui ont suivi la chirurgie cardiaque, et dont l’évolution et le suivi ont été consignés.
Cette méta-analyse a permis d’inclure 18 908 patients, provenant à 7 études. La durée du suivi a varié de trois mois à cinq ans. « C’est la plus grande étude sur les relations entre l’élévation des enzymes après un pontage et la mortalité. C’est la première à montrer que l’élévation des enzymes myocardiques dans les 24 heures après un pontage est un élément important à considérer pour le pronostic de la survie à trente jours et à un an », font remarquer les auteurs. Le grand effectif et le long suivi ont permis de faire apparaître ces éléments.
CK-MB et troponine.
Les résultats montrent une forte association graduelle entre, d’une part, l’élévation des marqueurs de la nécrose myocardique CK-MB et troponine et, d’autre part, la mortalité.
On peut prendre en compte un rapport CK-MB/CK totale supérieur à 1. On observe que lorsque ce rapport atteint 4,4, la mortalité est plus que doublée.
Des résultats similaires quantitativement sont trouvés pour la troponine T. Parmi toutes les covariables prédictives de la mortalité, l’élévation des enzymes, CK-MB ou troponine dans les 24 heures qui suivent un pontage, est la variable la plus fortement associée.
« Bien que l’élévation des enzymes soit courante après la chirurgie pour pontage, nos données montrent clairement que le pronostic à long terme est plus mauvais chez les patients qui présentent une élévation même légère de la CK-MB que chez ceux qui n’ont pas cette anomalie. »
Cette étude pourrait avoir des implications en pratique clinique, après confirmation dans de larges études prospectives.
Les auteurs évoquent aussi des implications pour la réalisation des études cliniques : les taux de CK-MB ou de troponine peuvent représenter un indicateur approprié d’une atteinte myocardique et être pris comme critère d’évaluation dans des études sur le pronostic de patients ayant un pontage coronarien. Il reste à répondre à la question du seuil prédictif du pronostic le plus sombre.
JAMA, 9 février 2011, vol. 305, n° 6, p. 585-591.
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