Gérer la douleur, rendre confortable le retour à domicile

Augmenter la proportion d’acte de chirurgie ambulatoire, c’est élargir les indications de l’ambulatoire à des chirurgies et patients de plus en plus lourds. Pour le Pr Aubrun, anesthésiste-réanimateur aux Hospices civils de Lyon et vice-président de la SFETD, « les services de médecine, de chirurgie ambulatoire et d’anesthésie doivent s’organiser afin que la sécurité du patient et son confort – notamment la gestion de la douleur — restent indissociables en particulier lors du retour à domicile ».

Dans une démarche raisonnée et raisonnable il faut structurer le parcours patient, harmoniser les pratiques (information et suivi des patients, évaluation de la douleur, protocoles d’analgésie), construire un partenariat basé sur la confiance entre la structure qui opère et la ville (médecins traitants, infirmiers, kinésithérapeutes et pharmaciens).

Anticiper la douleur

Le référentiel 2008 (1) sur la prise en charge de la douleur postopératoire émis par la Société française de réanimation précise que le patient doit être informé de la prise en charge de la douleur très en amont du geste, dès la consultation de chirurgie ou d’anesthésie. Une ordonnance d’antalgique doit être délivrée et expliquée au patient qui doit ensuite acheter les médicaments avant la chirurgie (pour ne pas errer à la recherche de pharmacie ouverte, après le retour à domicile en cas de sortie tardive de la structure de soins).

Les consultations préopératoires sont chargées. Le médecin doit expliquer le geste chirurgical, ses risques… et le patient, stressé, n’enregistre pas toutes les informations. Comment éviter les réhospitalisations liées aux situations d’inconfort à domicile (générées par une conduite à tenir en cas de douleur non comprise, un achat non anticipé d’antalgiques) ? Pour le Pr Aubrun, « organiser dans les services de chirurgie ambulatoire une délégation de soin et surtout d’information auprès d’une infirmière de coordination permet de prendre le relais du médecin pour expliquer au patient la prise en charge de l’inconfort à domicile et vérifier qu’il n’y a pas de risque d’interaction ou de surdosage avec les médicaments pris en ville ».

Améliorer la communication ville hôpital

« La communication entre les structures qui opèrent et la ville (médecin traitant, infirmier, kinésithérapeute) doit progresser si l’on augmente la proportion de chirurgie ambulatoire car des patients présenteront certainement des niveaux de douleur importants », souligne le spécialiste.

Dans l’idéal, en amont d’une chirurgie ambulatoire, anesthésistes et chirurgiens devraient communiquer au médecin traitant (par ex. par messagerie sécurisée) le parcours du patient et la stratégie analgésique ; repérer les patients à risque de douleur aiguë postopératoire importante (liée au patient ou à l’intervention) ou de douleur chronique postopératoire, alerter le médecin traitant en cas de douleur exagérément élevée avant le retour à domicile (patient à surveiller de près).

« De leur côté, les médecins traitants ne doivent pas hésiter à alerter le service de médecine ou de chirurgie ambulatoire en cas de douleur persistante d’intensité anormalement élevée. Elle fait le lit de la douleur chronique post-chirurgicale. L’analyse (2) de la cohorte EDONIS l’a montré pour différents gestes (par exemple l’arthroscopie du genou génère 16 % de douleur chronique à 6 mois) », précise le Pr Aubrun.

(1) Recommandations formalisées d’experts 2008. Annales françaises d’anesthésie et de réanimation, 2008, vol 27 pp.1035–41 
(2) Dualé C. et al., J Pain 2014 vol.15(1) pp. 24.e1-24.e20