Signes fonctionnels
L’apparition de signes fonctionnels au cours de l’évolution du RA témoigne du caractère serré de la sténose et s’accompagne d’un mauvais pronostic ; elle représente une indication indiscutable de remplacement valvulaire aortique (RAV) lorsque le risque opératoire n’est pas prohibitif.
La médiane de survie en cas de RA calcifié serré est de cinq ans en présence d’un angor (dans la moitié des cas, l’angor témoigne toutefois de sténoses aortiques associées), de deux à trois ans en présence de syncopes et de moins de deux ans en cas d’insuffisance cardiaque ; la dyspnée est donc un signe tardif et péjoratif. Le pronostic est particulièrement mauvais en cas d’altération de la fonction systolique du ventricule gauche (fraction d’éjection inférieure à 40 %).
Formes asymptomatiques ou peu symptomatiques
Il faut savoir proposer un remplacement valvulaire aortique en l’absence même de symptômes.
Chez les patients avec un RA serré asymptomatique, l’indication opératoire est évidente si le patient doit bénéficier d’une chirurgie cardiaque de type pontage aortocoronaire ou si la fonction systolique est diminuée (fraction d’éjection inférieure à 40 %) avec une indication de classe I. Une indication de même niveau est retenue si le patient a un RA serré avec un test d’effort anormal : apparition de signes fonctionnels, chute de la pression artérielle, arythmies ventriculaires sévères. Pour les autres patients asymptomatiques, on retient une indication opératoire si le RA est serré et associé à des calcifications modérées à sévères avec une progression du pic de vitesse aortique supérieur à 0,3 mètre/seconde/an (indications classe II a). Le choix du traitement du RA avec un gradient moyen inférieur à 40 mmHg et une fraction d’éjection inférieure à 40 % reste plus délicat. Il semble logique d’opérer les patients avec une réserve contractile et de discuter une technique par TAVI (voir ci-dessous) en cas d’absence de réserve contractile, du fait du risque opératoire très élevé.
Évaluation du risque
Évaluation pré opératoire du risque du remplacement valvulaire aortique
Pour un remplacement valvulaire aortique (RVA) isolé, la mortalité opératoire se situe entre 4 et 5 % ; lorsqu’un pontage aortocoronaire est associé, la mortalité est plus élevée autour de 8 %. Le risque opératoire dépend essentiellement de l’âge (8,9 % après 85 ans) et d’un pontage aortocoronaire associé (13 % après 85 ans). Les autres facteurs indépendants prédictifs de mortalité précoce après RVA sont : une procédure urgente ou une hémodynamique instable, une classe fonctionnelle III à IV de la New York Heart Association, des signes cliniques d’insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale chronique (créatinine supérieure à 200 micromoles/litre ou dialyse), une insuffisance respiratoire, une obésité, un diabète, une réintervention sur site déjà opéré, des antécédents de radiothérapie thoracique. Le risque opératoire peut être calculé par des scores dont le plus utilisé est l’Euroscore* ; un Euroscore ≥ 6 témoigne d’un risque élevé.
Une alternative au RVA : le TAVI
En 1985, le Pr Alain Cribier et son équipe à Rouen avaient proposé de traiter les patients atteints de RA serré et jugés inopérables par une valvuloplastie aortique, c’est-à-dire une dilatation de la valve aortique calcifiée au moyen d’un ballon introduit par voie fémorale rétrograde. Le risque de la procédure était élevé et surtout l’amélioration de la symptomatologie s’avérait temporaire. Elle fut donc abandonnée mais avait ouvert la voie, toujours par la même équipe aidée d’ingénieurs, à l’implantation d’une valve de péricarde de bœuf montée sur stent, le plus souvent par voie artérielle transfémorale ou, en cas d’impossibilité de la voie fémorale, par voie transapicale (au moyen d’une très courte mini-thoracotomie). Cette technique, réalisable sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale légère, porte désormais le nom de TAVI (pour Transcatheter Aortic Valve Implantation). Elle s’est développée depuis peu et son efficacité s’est trouvée confirmée par deux études parues récemment. La première PARTNER B, parue en septembre 2010, a montré sa supériorité sur le « traitement médical » classique (comprenant souvent une valvuloplastie simple) chez des patients ayant un RA sévère et jugés inopérables ; la seconde qui vient d’être présentée, PARTNER A, a montré avec un recul d’un an la non-infériorité du TAVI par rapport au remplacement valvulaire chirurgical chez 700 patients à haut risque opératoire. Nul doute que ces résultats risquent fort de modifier les indications de remplacement valvulaire chez des patients atteints de RA plus ou moins sévère.
* Euroscore: European system for cardiac operative risk evaluation
Nashef sam, Roques F, Michel P et al Eur J Cardiothorac Surg 1999;16: 9-13.
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