La médecine factuelle (evidence based medecine) que nous pratiquons actuellement est fondée sur l’expertise du médecin, le choix du patient et les meilleures preuves scientifiques disponibles. Or, en orthopédie, moins de 5 % des articles publiés sont de niveau 1 (1). Le choix du traitement est alors fondé sur des avis d’experts. Son résultat s’explique toujours par trois éléments : l’évolution naturelle, l’effet placebo et réel du traitement. C’est cet effet réel, que les études cliniques tentent de mesurer.
Mais en chirurgie traumatologique ostéo-articulaire, il est difficile de standardiser une technique chirurgicale. La variable à l’étude est difficile à isoler : la technique, et le chirurgien qui la pratique. Les études dans ce domaine doivent suivre des principes méthodologiques rigoureux, afin d’apporter des réponses sur l’effet réel d’un traitement et ainsi conduire à un changement dans la pratique médicale (2).
Des protocoles solides
Les études randomisées et contrôlées de niveau 1 permettent de discerner le meilleur traitement pour une fracture précise, chez un groupe de patients donné, en lien avec un type de résultat spécifique. Elles requièrent énormément de ressources et obligent à des compromis entre les centres pour uniformiser les pratiques, tant chirurgicales que scientifiques. Les protocoles doivent être détaillés et approuvés. Les assistants de recherche doivent prendre part aux discussions multicentriques et des règles éthiques strictes doivent être suivies. La variable de résultat (outcome) doit permettre d’évaluer tous les patients sans exclure les plus vulnérables.
Notons que les études observationnelles (cas-témoin, de cohortes prospectives et transversales) ont aussi leur rôle à jouer dans ce contexte, particulièrement pour des conditions rares ou pour générer des hypothèses.
Le chercheur doit tout d’abord établir clairement sa question de recherche puisque c’est elle qui guidera le choix des variables de résultat. La méthode choisie tiendra compte de la qualité du résultat mais aussi des moyens financiers de l’équipe.
D’après la conférence d’enseignement du Dr Dominique M. Rouleau, MD, FRCSC, MSc, Professcrice agrégée, université de Montréal, hôpital du Sacré-Cœur (Montréal, QC, Canada)
(1) Sukhmeet S. Panesar, Marc J. Philippon, Mohit Bhandari. Principles of Evidence-Based Medicine. Orthop Clin N Am 2010; 41(2):131-8
(2) Kopec JA, Esdaile JM. Bias in case-control studies. A review.J Epidemiol Community Health 1990 Sep 44; (3):179-86
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