On peut réduire la voilure des opiacés

Le contrôle de la douleur postopératoire qui fait l’objet depuis plus d’un quart de siècle de croisades incitatives, s’est accompagné d’une iatrogénie addictive de plus en plus apparente, plus particulièrement aux États-Unis.

Plusieurs facteurs ont contribué à une telle dérive : demande des patients, amplification à marche forcée de la chirurgie ambulatoire, incitation de certains tiers payants (Médicare) à des bonus de remboursements en fonction de la satisfaction des Patients… Une équipe de chercheurs de l’Université du Michigan a voulu s’interroger sur le bien-fondé des routines de prescriptions d’antalgiques morphiniques postopératoires sur la base d’une intervention indicielle (cholécystectomie laparoscopique).

Une diminution radicale

Le point de départ de cette recherche a été, l’étude d’un groupe de 170 patients déjà opérés, ayant fait l’objet d’une prescription globale d’une cinquantaine de comprimés d’opiacés. Il importe de dire que de telles prescriptions sont étroitement surveillées par les instances ordinales de chaque État. Il s’est avéré en fait qu’une centaine de patients de ce groupe s’était contentée de ne consommer qu’une faible fraction de la dose prescrite. D’où l’idée des chercheurs d’explorer un protocole de prescription d’opiacée inférieur de 66 % à la routine prévalant antérieurement. L’étude conduite sur 200 patients courrait le risque de voir la demande de renouvellement de prescription exploser. En fait il s’avéra qu’avec une quinzaine de comprimés, d’opiacés (contre cinquante auparavant), parfois relayés par des antalgiques banaux le contrôle analgésique postopératoire a été jugé optimal à la fois par les patients, et par leurs opérateurs.

Des protocoles plus restrictifs

Bien entendu un accompagnement éducatif et un suivi chirurgical ont largement facilité cette diminution radicale de la prescription postopératoire. Les chercheurs ont constaté que les recommandations de prescriptions antalgiques postopératoires étaient soit trop généreuses soit absentes, ce qui donnait lieu à des habitudes également trop laxistes. Ils ont donc commencé à mettre en place au sein de l'hôpital des protocoles plus restrictifs surveillés sur des cohortes de plus en plus nombreuses. Ils espèrent à terme pouvoir limiter, sur plus de la moitié des opérés, à 24 heures, l’usage des opiacés dans le contrôle de l’analgésie postopératoire. Le bénéfice à distance pourrait être énorme lorsque l’on sait qu’une proportion importante des toxicomanies observées aux États-Unis a un antécédent opératoire dans son anamnèse.

D’après J. Lee et M. Englesbe,  JAMA Surgery, 6 décembre 2017