La terminologie de l’urticaire chronique (UC) idiopathique a été modifiée pour parler d’UC spontanées ou d’UC inductibles -provoquées par divers facteurs physiques-, les deux pouvant ou non s’associer. Certaines pathologies n’entrent plus dans le cadre de l’UC, comme la vascularite urticarienne, les urticaires neutrophiliques, etc. Un algorithme décisionnel permet d’orienter vers l’UC ou d’autres pathologies.
Après examen clinique et recherche d’une prise d’AINS, le bilan se limite à la NFS et la CRP, les autres examens n’étant demandés qu’en fonction du contexte. Dans les UC inductibles, on effectue des tests de provocation au froid, à la pression, etc, avec, pour les UC au froid, une recherche de protéines précipitant au froid : cryofibrinogène, agglutinines froides et cryoglobulines.
Une escalade thérapeutique (trop ?) rapide
Le traitement de première intention repose sur les anti-H1 de deuxième génération, dont sept molécules ont été étudiées dans l’urticaire -cétirizine, loratadine, desloratadine, fexofénadine, levocétirizine, rupatadine et bilastine- mais aucun essai ne les a comparées entre elles. Les anti-H1 de première génération n’ont plus leur place, sauf dans les UC très insomniantes. Chez l’enfant, on recommand les anti-H1 ayant fait leurs preuves en pédiatrie, soit la cétirizine, la desloratazine, la levocetirizine. Bien qu’il n’existe pas d’études spécifiques, il n’a pas été constaté d’anomalies à la naissance en cas de prise d’anti-H1 de deuxième génération pendant la grossesse; on ne connaît pas l’impact de hauts niveaux d’histamine dans l’UC au cours de la grossesse.
En deuxième intention l’anti-H1 est augmenté jusqu’à 4 fois les doses de l’AMM en cas d’échec après 2 à 3 semaines. Si les symptômes persistent après 1 à 4 semaines, on associe aux anti-H1 soit les antileucotriènes, soit la ciclosporine, soit l’omalizumab (anticorps monoclonal anti-IgE utilisé dans l’asthme allergique). Les antileucotriènes sont bien tolérés, et peuvent être efficaces sur les angio-œdèmes, mais on manque d’études comparant leur association à un anti-H1 versus un anti-H1 seul.
L’utilisation de la ciclosporine est limitée dans le temps par les contre-indications rénales et l’HTA. L’omalizumab a obtenu une AMM européenne dans le traitement de l’UC spontanée à partir de 12 ans (sa commercialisation pour l’UC réfractaire est prévue d’ici juin 2015 en France). Sa prescription dans l’UC sera restreinte aux dermatologues, pédiatres et internistes avec une initiation hospitalière. Il est efficace à des doses de 150 à 300 mg par mois par voie SC..
«Pour la pratique française, l’escalade thérapeutique semble très rapide. Les recommandations internationales préconisent l’absence de toute lésion et de tout symptôme, alors que la position actuelle du groupe urticaire de la société française de dermatologie est de viser une qualité de vie acceptable. Le groupe va d’ailleurs adopter ces recommandations internationales. À l’heure actuelle, tous les traitements sont symptomatiques, aucun n’est curatif », remarque la Dr Soria.
La corticothérapie systémique figure dans ces recommandations internationales en cas d’échec des autres traitements. La position française considère qu’elle n’a pas sa place dans l’UC.
D’autres traitements, tels que le méthotrexate, absents de ces recommandations, pourraient être intéressants. Un programme hospitalier de recherche clinique en cours, dont le promoteur est le CHRU de Tours (étude MUCIS) compare l’association méthotrexate-anti-H1 versus anti-H1 seul dans l’UC idiopathique sévère réfractaire.
«Nous regrettons que l’éducation thérapeutique, essentielle dans ce contexte, ait été oubliée dans ces recommandations », conclut la Dr Soria.
D’après un entretien avec la Dr Angèle Soria, hôpital Tenon, Paris
(1) The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria : the 2 013 revision and update, Allergy 2014;69(7):868-87
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