Personnaliser au maximum les traitements

La maladie de Verneuil ou hidradénite suppurée (HS) est une maladie inflammatoire chronique récurrente dont la prévalence a été estimée à 1 % dans la population française. Le diagnostic est clinique, se manifestant par des nodules abcédés, des cicatrices en pont et des comédons, touchant des régions typiques (aisselles, sein, régions inguinale et fessière). « L’HS est en fait très hétérogène, avec des grades de sévérité et des phénotypes différents, précise la Dr Claire Hotz (Créteil). Trois phénotypes ont été décrits : axillomammaire, folliculaire et fessier. Elle peut aussi être associée à d’autres pathologies inflammatoires, notamment la maladie de Crohn, la spondylarthrite ou le Pash syndrome (pyoderma gangrenosum, acné et hidradénite suppurée). » Le surpoids et le tabac sont également des facteurs de risque.

Si les formes peu sévères (grade de Hurley 1) peuvent être prises en charge en ville par le dermatologue ou le généraliste, une prise en charge hospitalière peut être nécessaire en cas d’échec aux premières thérapies et/ou d’HS diffuse ou sévère (grades 2 et 3). 

Des avancées chirurgicales

À ce jour, seule une chirurgie large permet d’espérer une guérison définitive. Si elle réduit très fortement les risques de récidive, elle est nettement plus facile en axillaire qu’en fessier ou en périnée. « Un programme hospitalier de recherche clinique, étudiant la cicatrisation dirigée versus lambeau perforant pour la reconstruction axillaire après exérèse large dans l’hidradénite suppurée, a été accepté fin 2017. La cicatrisation dirigée est le mode de cicatrisation de référence, mais elle nécessite de 2 à 3 mois de pansements quotidiens. Tous les patients ne peuvent cependant pas bénéficier de la technique de recouvrement par lambeau, qui nécessite une intervention plus longue et plus complexe. La région périnéofessière reste particulièrement complexe à opérer, et peut parfois nécessiter une stomie transitoire », explique la Dr Claire Hotz (Créteil).

De leur côté, les exérèses limitées des nodules récidivants peuvent être intéressantes. Enfin, les techniques de deroofing, qui consistent à ouvrir les sinus responsables des suppurations et de les laisser en cicatrisation dirigée pour limiter les poussées d’abcédation, sont utiles dans certaines formes éparses.

Des incertitudes quant aux antibiotiques

Plusieurs études de faible niveau de preuve sur les antibiotiques dans l’HS ont été rapportées dans la littérature (rifampicine-clindamycine ; ceftriaxone-métronidazole ; ertapénem puis rifampicine-moxifloxacine-métronidazole ; clindamycine-ofloxacine). Aucune étude n’a comparé les différentes stratégies entre elles.

En pratique, aucune antibiothérapie ne fait l’unanimité. Par exemple, l’association rifampicine-clindamycine, du fait de l’induction enzymatique de la rifampicine sur la clindamycine, est critiquée pour le risque d’échappement et d’induction de résistance du Mycobacterium tuberculosis à la rifampicine en cas de tuberculose active. Deux articles récents suggèrent la recherche d’une tuberculose active (interrogatoire, QuantiFeron) en cas d’utilisation de la rifampicine (quelle que soit l’association, rifampicine-clindamycine ou rifampicine-moxifloxacine-métronidazole). Pour certains, la moxifloxacine, antibiotique avec des effets indésirables notables, doit être réservée aux tuberculoses multirésistantes.

Les cyclines peuvent être proposées, ainsi que les rétinoïdes (par exemple, l’acitrétine dans les formes folliculaires), en traitement continu. Des traitements antibiotiques au coup par coup peuvent être prescrits au moment des poussées. « Le choix de l’antibiothérapie doit dépendre des traitements antérieurs reçus par le patient et du projet thérapeutique à moyen terme, chirurgie large ou traitement immunosuppresseurs (anti-TNF alpha). D’autres pistes de médicaments sont en cours de développement, comme l’anti-IL 17 (en phase II aux États-Unis) », précise la Dr Hotz.

Entretien avec la Dr Claire Hotz, service de dermatologie du CHU Henri-Mondor (Créteil)