Lors de chirurgie bariatrique, parmi les méthodes visant à obtenir un amaigrissement important chez des sujets très obèses, deux aujourd’hui sont les plus utilisées : le pontage gastrique Roux-en-Y (RYGB) et le manchon gastrique, ou sleeve gastrectomie (SG). Cette dernière, de réalisation plus simple, est très en vogue depuis plusieurs années, elle est un peu moins efficace au plan pondéral et quant à la régression du diabète de type 2, lorsqu’il y est associé. Reste à savoir si ces deux méthodes ont des effets distincts sur les facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV).
Il avait déjà été démontré que la méthode RYGB seule réduit le LDLc et le « non-HDLc ». Mais qu’en est-il sur les concentrations plasmatiques de PCSK9 ? Cette proprotéine est un régulateur majeur du métabolisme des LDLc, agissant comme un inhibiteur endogène du récepteur LDL.
Pour la première fois, une étude (1) s’est attachée à préciser les effets respectifs de la SG vs RYGB sur les concentrations plasmatiques de PCSK 9 et à corréler les variations de ces concentrations avant et après chirurgie bariatrique avec les paramètres anthropométriques et métaboliques.
Les 156 patients (34 SG, 122 RYGB) inclus sont issus de trois cohortes prospectives (Nantes, Colombes et Anvers). Leurs taux plasmatiques de PCSK 9, de LDLc et de non-HDLc étaient significativement réduits après RYGB (–19,6 %, –16,6 % et –19,5 %, respectivement), mais pas après SG.
Chez tous les patients, le changement de PCSK9 postopératoire était positivement corrélé à la glycémie, au Homa-IR, au cholestérol total et aux variations du non-HDLc, mais pas avec le LDLc. Si ce n’était pas le cas de la glycémie à jeun et du Homa-IR, la corrélation entre les changements du PCSK 9 et du non-HDLc après RYGB était indépendante de la perte de poids totale.
En conclusion, la RYGB, mais pas la SG, favorise une réduction significative des taux plasmatiques de PCSK 9 et ces changements semblent être plus associés à une amélioration de la glycémie qu’aux paramètres d’homéostasie lipidique. Aucune hypothèse mécanistique n’a été retenue à ce jour. Effets différents des méthodes malabsorptives (RYGB) vs restrictives (SG), dont action sur les acides biliaires ou autres ? Noter que, selon les auteurs eux-mêmes, une des limites de ce travail réside dans le relativement faible nombre de sujets inclus dans le bras SG (n = 34).
Des chirurgies différentes
Ces deux méthodes chirurgicales, RYBP et SG, n’ont pas les mêmes effets pondéraux ni sur la capacité de faire régresser un diabète de type 2, ni les mêmes effets sur la tolérance du geste, l’état nutritionnel (malabsorption), etc. Mais le choix entre les deux méthodes est parfois insuffisamment posé en s’appuyant sur les bénéfices métaboliques démontrés respectifs, dont la correction des FDRCV, qui jouent sur le pronostic vital du sujet obèse. On voit ici que le RCV des patients peut aussi constituer un critère de choix d’une chirurgie bariatrique Roux-en-Y plutôt que d’une sleeve.
Professeur Émérite, Université Grenoble-Alpes
(1) Blanchard C, Ledoux S, Verhaegen A, et al. Roux-en-Y gastric bypass, but not sleeve gastrectomy, decreases plasma PCSK9 levels in morbidly obese patients. Diabetes & Metabolism 2020;46(6):480-7, doi.org/10.1016/j.diabet.2020.01.003.
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