LA CYTOPONCTION à l’aiguille représente actuellement le pilier diagnostique de cette pathologie compte tenu du très fort pourcentage de lésions bénignes pour les nodules. Cet examen correspond ainsi à un « test de dépistage » qui doit orienter la conduite thérapeutique la mieux adaptée, ce qui est impossible par l’évaluation clinique ni même échographique.
Si dans la plupart des cas les nodules thyroïdiens sont bénins, il reste cependant entre 5 et 10 % de lésions nodulaires malignes. Par conséquent, trouver un nodule dont le diamètre important incite à une évaluation diagnostique. C’est d’ailleurs ce que stipulent les recommandations internationales en vigueur : « tout nodule de 10 mm ou plus doit être proposé à la cytoponction à l’aiguille fine ».
Les études ont montré qu’après cytoponction avec aspiration échoguidée, entre 62 et 85 % des lésions nodulaires sont classées bénignes mais dans 15 à 30 % des cas, la ponction ne permet pas de conclure : les lésions sont alors classées en trois sous-types selon la nomenclature en vigueur depuis 2008 :
- atypie ou lésion folliculaire de signification indéterminée,
- néoplasie folliculaire ou suspicion de néoplasie folliculaire,
- et suspicion de cancer.
92 % de sensibilité et 52 % de spécificité
Erik K. Alexander et coll. (Boston) ont conduit une étude prospective de 19 mois chez 3 789 patients, soit 4 812 cytoponctions thyroïdiennes à l’aiguille fine pour des nodules de taille supérieure à 1 cm.
Sur les 265 lésions nodulaires indéterminées, le test génétique (mis au point à partir de 167 marqueurs génétiques très spécifiques) a classé 78 des 85 nodules malins comme « suspect » (sensibilité : 92 %) ; 93 des 180 lésions bénignes ont été correctement identifiées par le test génétique ( spécificité de 52 %). La valeur prédictive négative de ce test – c’est-à-dire la capacité d’identifier les nodules bénins lorsque le test est négatif - était de 95 %, 94 % et 85 % respectivement pour les « atypies ou lésions folliculaires », « les suspicions de néoplasmes folliculaires » et les « cytologies suspectes ».
Ainsi, selon les auteurs, le test permet de reclasser comme bénignes des lésions cytologiquement indéterminées privilégiant une approche conservatrice, sachant que 2 à 10 % des thyroïdectomies sont à risque de complications chirurgicales au long cours.
5à 10 % de faux négatifs
Ce test pourra t-il au final éviter les thyroïdectomies abusives ? La réponse semble être « oui » mais avec quelques mises en garde, rappelle le Pr J. L. Jameson ( Pennsylvanie, Philadelphie) dans un éditorial qui accompagne la publication. Aux États-Unis, environ 75 000 thyroïdectomies sont réalisées dans cette circonstance chaque année ; l’utilisation du test éviterait un tiers de ces actes soit 25 000 interventions annuelles. Mais il reste 5 à 10 % de faux négatifs pour lesquels, en particulier pour la 3e catégorie de lésions indéterminées dites « suspectes », où il serait judicieux de pratiquer une hémithyroïdectomie diagnostique ou une seconde cytoponction y compris lorsque le test génétique répond « lésions bénignes ». La stratégie diagnostique repensée est d’ailleurs proposée sous forme d’algorithme.
New England Journal of Medicine, du 28 juin 2012
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