Quelle classe médicamenteuse prescrire dans le diabète de type 2 (DT2) chez un patient déjà traité par metformine ? La Haute Autorité de santé (HAS) a récemment publié des recommandations en juin 2024 en faisant la part belle aux analogues du GLP-1 (aGLP-1) et/ou aux inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2). Des Britanniques de l’université d’Exeter proposent un outil supplémentaire pour personnaliser le traitement et déterminer quel antidiabétique ajouter à la metformine : un modèle prédictif de l’efficacité pour cinq classes d’antidiabétiques (aGLP-1, iSGLT2, inhibiteurs de DPP4, sulfamides hypoglycémiants, glitazones [ou thiazolidinediones retirées du marché en France depuis juin 2011]) à partir de neuf variables cliniques et biologiques utilisées en routine.
Le modèle est peu coûteux, facile à utiliser et simple d’emploi. Il repose sur des critères précis : âge, ancienneté du diabète, sexe, taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) de base, indice de masse corporelle (IMC), estimation du débit de filtration glomérulaire, cholestérol HDL, cholestérol total et le taux d’alanine aminotransférase (ALAT). Les patients traités avec le médicament optimal présentaient une HbA1c plus basse à douze mois, avaient moins besoin d’un traitement supplémentaire et un risque plus faible de complications. Ces résultats menés par le consortium Mastermind sont publiés dans The Lancet.
Une trame prometteuse
« Pour la première fois, notre modèle permet aux personnes avec un diabète de type 2 d’identifier le meilleur traitement pour prendre en charge leur glycémie et aider à réduire le risque de complications », a déclaré John Dennis, de l’université d’Exeter et premier auteur. Pour la Dr Elizabeth Robertson, responsable au Diabetes UK, qui n’a pas participé à la recherche : « S’il se révèle efficace en pratique et largement adopté par les services de santé au Royaume-Uni et dans le monde, cet outil pourrait marquer l’avancée la plus significative dans la prise en charge du DT2 pour la décennie à venir ».
Le modèle a été développé et validé à partir de données anglaises et à partir des données individuelles de trois essais randomisés dans le DT2 chez des patients déjà traités par metformine. Des groupes concordants et discordants ont été comparés pour l’efficacité glycémique avec l’HbA1c à douze mois. Ont été également mesurées les associations à long terme : le risque d’échec glycémique à cinq ans (HbA1c ≥ 69 mmol/mol), la mortalité toutes causes, les événements cardiovasculaires majeurs, la progression de la maladie rénale chronique, et les complications microvasculaires.
Un outil à actualiser avec les molécules les plus récentes
Dans leur travail, les chercheurs ont mis en évidence un bénéfice de 5 mmol/mol d’HbA1c à douze mois avec le traitement optimal. Sans surprise, il ressort que le traitement optimal était les aGLP-1 et les iSGLT2 dans 62,4 % des cas, compte tenu de leurs effets cardio- et rénoprotecteurs. « Les aGLP-1 avaient l’efficacité glycémique la plus grande pour la majorité des personnes », écrivent les auteurs ajoutant que l’efficacité était plus marquée pour les femmes. Les iDDP4 n’étaient en revanche quasi jamais le traitement optimal (< 0,01 %), avec une efficacité qui diminue avec l’IMC élevé. Il apparaît également que les thiazolidinediones sont plus efficaces que les sulfamides hypoglycémiants chez les femmes et les personnes à IMC élevé.
Il n’en reste pas moins que le modèle aussi prometteur soit-il, doit être affiné et actualisé. Les cohortes utilisées pour développer l’outil ne comportaient que trop peu de personnes traitées par les antidiabétiques les plus récents mais aussi les plus prometteurs, l’aGLP-1 sémaglutide et le double agoniste des récepteurs du GLP-1 et du GIP, le tirzépatide. « Notre priorité est d’inclure les nouveaux agents dans les futures versions du modèle, incluant les thérapies de dernière génération fondées sur les incrétines, dès qu’il y aura suffisamment de données à l’échelle individuelle pour le développement et la validation de l’outil », expliquent les auteurs britanniques. En attendant, « les recommandations actuelles sur l’initiation d’iSGLT-2 et d’a-GLP-1 chez les personnes avec ou à risque de maladie cardiorénale sont importantes, et devraient faire prioriser ces bénéfices indépendants du glucose sur les traitements optimaux pour la glycémie, au moins pour le choix initial après metformine », temporisent-ils.
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