Les effets bénéfiques à court et moyen terme des différentes techniques de chirurgie bariatrique sur le diabète de type 2 (DT2) ont été bien mis en évidence lors d’essais randomisés (traitement médical vs chirurgical) spécifiquement destinés aux patients atteints de DT2 (1). En 2015, un groupe d’experts a proposé que la chirurgie puisse être discutée en cas de déséquilibre du DT2 (que celui-ci soit sous traitement oral et/ou injectable, y compris l’insuline) chez des patients dont l’indice de masse corporel (IMC) est compris entre 30 et 35 kg/m2, proposant ainsi une chirurgie centrée sur le DT2 (métabolique) plutôt que centrée sur le poids (bariatrique) (2).
Balance bénéfices risques
Quelle est l’efficacité de la chirurgie métabolique ? Nous disposons de trois méta-analyses récentes qui montrent que, lors d’un suivi d’au moins un an, la disparition postopératoire du DT2 était observée chez 76,8 % des patients en prenant en compte toutes les techniques – 48 % pour l’anneau gastrique, 72 % pour la sleeve (gastrectomie verticale), 84 % pour le bypass gastrique, et 99 % pour la diversion bilio-pancréatique ou le switch duodénal (3-5). On voit ainsi que l’effet sur le contrôle glycémique est d’autant plus important que la technique est malabsorptive.
En termes de sécurité (complications chirurgicales postopératoires), le classement est exactement l’inverse, selon une méta-analyse récente (6). Ainsi, plus on veut être drastique sur la glycémie, plus on prend des risques opératoires.
Concernant la rechute du DT2, nous ne disposons pas d’étude randomisée à long terme. Sur une cohorte de patients opérés d’un bypass gastrique comparée à deux groupes contrôles, Adams et al. montrent que, à 12 ans, 51 % des patients sont encore en rémission de leur diabète (7). Le risque de récidive du DT2 est essentiellement lié à la reprise pondérale sur le long terme.
Or on sait que les techniques les plus malabsorptives (et donc plus à risque de complications) sont celles qui limitent le plus la récidive pondérale et donc le risque de récidive du DT2 à long terme. Cela pose encore la question de la balance bénéfices risques de la chirurgie métabolique.
Des bénéfices hors contrôle glycémique
L’étude de Michelle R. Lent et al. a comparé la mortalité après bypass gastrique, chez 625 patients DT2, et 1 803 patients non-diabétiques sur un suivi médian de 6,7 ans (9). La mortalité toute cause et la mortalité cardiovasculaire n’étaient réduites de manière significative que chez les patients diabétiques, témoignant de probables bénéfices hors contrôle glycémique ce qui est également une donnée importante (et nouvelle) à prendre en compte.
En tout état de cause, de nouveaux essais dédiés doivent être réalisés, en particulier pour les patients dont l’IMC est inférieur à 35 kg/m2.
Une acceptabilité à définir
La question du meilleur moment pour proposer une chirurgie métabolique n’est pas encore résolue : très tôt pour éviter l’aggravation du DT2 ? Ou au stade du traitement hypoglycémiant conséquent, voire maximal ?
Enfin, il n'est pas certain que les patients non massivement obèses acceptent facilement une chirurgie métabolique. Le développement de méthodes moins invasives et réversibles (comme la chirurgie de l’estomac par voie endoscopique, en cours d’évaluation) pourrait être une stratégie nouvelle de compromis pour la gestion des diabètes difficiles à traiter, en l’absence de surpoids majeur.
Service de Diabétologie-Métabolisme, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
(1) Amouyal C, Andreelli F. Diabetes Metab 2017;43:9-17
(2) Rubino F, et al. Diabetes Care 2016;39:861-77
(3) Buchwald H, et al. JAMA 2004;292:1724-37
(4) Panunzi S, et al. Ann Surg 2015;261:459-67
(5) Ganguly S, et al. J Biomed Res 2015;29:105-11
(6) Cummings DE, Rubino F. Diabetologia. 2018; 61(2):257-64
(7) Adams TD, et al. N Engl J Med 2017;377:1143-55
(8) Schauer PR, et al. N Engl J Med 2017;376:641-51
(9) Lent MR, et al. Diabetes Care 2017;40:1379-85
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