Les enjeux du diabète de type 2 chez le sujet âgé

Le nombre de patients diabétiques âgés augmente du fait du vieillissement de la population, de la modification de notre mode de vie mais aussi grâce aux progrès thérapeutiques. En France, le quart des malades diabétiques de type 2 a plus de 75 ans (1). La prise en charge de cette population particulière reste difficile puisque les complications « classiques » du diabète vont s’intriquer avec les complications gériatriques, souvent méconnues et sous-estimées. Elles vont altérer l’autonomie du patient et auront des conséquences sur les objectifs glycémiques et la prise en charge thérapeutique.

Les sujets âgés peuvent être, selon la HAS, classés en trois catégories selon la réussite de leur vieillissement : les sujets « vigoureux » sont globalement en bonne santé ou présentent une pathologie correctement traitée et bien contrôlée. Les sujets âgés « fragiles » sont atteints de plusieurs affections, de troubles nutritionnels ou de déficit cognitif. Les sujets âgés « malades » sont dépendants, parfois en fin de vie et souvent institutionnalisés. Ils présentent de multiples affections qui nécessitent de nombreux traitements.

Démence, dépression

L’évaluation gérontologique est complexe et fastidieuse mais un certain nombre de questionnaires courts peuvent aider le praticien dans le dépistage de trois éléments fondamentaux. Les premiers sont les troubles cognitifs et les démences qui peuvent être appréhendés par la réalisation d’un MMSE. Ces troubles sont souvent méconnus des médecins et de l’entourage du patient. Ils augmentent le risque d’hypoglycémie et compromettent l’autonomie du patient. Le dépistage de la dépression est également un élément très important car elle peut être confondue avec une démence débutante, participe à la perte d’autonomie du patient mais elle est accessible à un traitement. Enfin, la dénutrition doit être identifiée selon les recommandations de la HAS sur des critères simples, cliniques (perte de poids, IMC) et biologique (albuminémie).

Les objectifs glycémiques doivent être individualisés selon le degré de fragilité des patients âgés. Selon les recommandations de la HAS (2) et la prise de position de la SFD (3), l’objectif d’HbA1c chez les patients vigoureux est inférieur ou égal à 7 %. Pour les malades fragiles, l’HbA1c doit être inférieure ou égale à 8 %, quand on retient le seuil de 9 % pour les personnes considérées comme dépendantes ou à la santé très altérée. Les hypoglycémies doivent être évitées chez les sujets âgés car elles ont des conséquences particulièrement redoutables en augmentant le risque de chutes, de complications cardiologiques ou neurologiques, de troubles cognitifs et même de la mortalité.

Les moyens thérapeutiques reposent sur un équilibre alimentaire non restrictif ayant pour objectif d’éviter l’apparition d’une dénutrition ou de la corriger le cas échéant en l’associant à une activité physique adaptée.

Éviter les hypoglycémies

Comme chez les sujets plus jeunes, la metformine reste la molécule de première intention sous réserve de l’absence de contre-indication notamment d’altération de la fonction rénale. En cas d’insuffisance de la monothérapie par metformine, le choix se porte de préférence vers les iDPP-4 notamment chez les malades fragiles aux antécédents cardiovasculaires ou à fort risque hypoglycémique. L’ajout d’un sulfamide hypoglycémiant n’est licite que chez des patients vigoureux sans insuffisance rénale. En cas d’échec de la bithérapie, le choix est laissé entre une trithérapie orale (metformine-iDPP-4-sulfamide), l’association d’un analogue du GLP-1 en surveillant la survenue de troubles digestifs ou, surtout, l’initiation d’une insulinothérapie.

Chez une personne fragile ou présentant des troubles cognitifs, l’insulinothérapie initiale comportant une injection d’insuline basale pourra être réalisée par un infirmier. L’insulinothérapie peut être immédiatement indiquée devant une insuffisance rénale sévère, un déséquilibre glycémique important ou des signes d’insulinopénie.

Enfin, des mesures sociales sont parfois nécessaires selon le degré d’autonomie du patient. Elles comportent l’implication des aidants, l'intervention d’un infirmier, les services d'aide au maintien à domicile, la livraison de repas et la téléassistance.

Hôpital d'instruction des armées Bégin, Saint-Mandé 
(1) BEH. 2010;N°42-43 
(2) Stratégie médicamenteuse de contrôle du diabète de type 2 HAS 2013
(3) Prise de position de la Société Francophone du Diabète sur la prise en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie du diabétique de type 2. MmM 2017; 115: 577-93