LA PRÉVALENCE des nodules thyroïdiens est élevée, 5 % chez les femmes et 1 % chez les hommes pour les nodules palpables ; 40 % des femmes de plus de 45 ans ont un nodule visible à l’échographie. On ne dispose pas, en France, de registre recensant les pathologies nodulaires thyroïdiennes bénignes.
Le risque de malignité (5 % des nodules) est identique que le nodule soit isolé ou multiple et n’est pas corrélé à la taille du nodule. C’est un cancer de bon pronostic, relativement rare (1,3 % des cancers en France) de type papillaire dans 80 % des cas. Les registres de cancers (réseau FRANCIM) montrent une augmentation de l’incidence du cancer thyroïdien, en particulier des petites tumeurs (≤ 1 cm) témoignant d’un « effet dépistage » favorisé par le développement de l’échographie et de la cytoponction.
L’âge, la carence iodée, les antécédents familiaux de nodules, les facteurs hormonaux favorisent l’apparition de nodules thyroïdiens. L’exposition aux radiations ionisantes durant l’enfance est associée au risque de survenue de cancer thyroïdien, risque d’autant plus important que le sujet est jeune au moment de l’irradiation et que la dose administrée est élevée, ce risque étant maximal dans les dix ans qui suivent l’irradiation. Les cancers thyroïdiens sont souvent sporadiques, rarement liés à des mutations génétiques familiales (syndrome de Cowden, polypose colique familiale, complexe de Carney ou syndrome de Mc Cune-Albright).
Le plus souvent asymptomatique.
Certains diagnostics sont évidents cliniquement devant des douleurs (hémorragie au sein du nodule, thyroïdite), une fièvre, une hyper ou hypothyroïdie, des signes de compression mais les nodules sont le plus souvent asymptomatiques ce qui conduit à prescrire en première intention un dosage de TSH et une échographie thyroïdienne. Généralement, le taux de TSH est normal. Le dosage de calcitonine est conseillé en cas de nodule suspect, d’antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou en cas de chirurgie thyroïdienne. Un taux de calcitonine supérieure à 50 ou 100 pg/ml est en faveur du diagnostic de cancer médullaire.
Un taux bas de TSH (en dehors de la prise de lévothyroxine) est une indication à contrôler les hormones libres (T3l et T4l) et à réaliser une scintigraphie à l’iode 123 qui permettra le diagnostic étiologique de l’hyperthyroïdie : adénome ou goitre multinodulaire toxique qu’on traitera par iode radioactif ou chirurgie selon les cas. Un taux élevé de TSH incite à rechercher des signes de thyroïdite chronique de Hashimoto (Anticorps Anti TPO).
L’échographie, examen de référence.
L’échographie doit obéir à des critères de qualité : sonde de haute fréquence, mode Doppler couleur et pulsé, éventuelle élastographie, compte rendu synthétique, mots clefs et schéma (2). Le caractère malin d’un nodule est suspecté à l’échographie sur son caractère solide, hypoéchogène, avec microcalcifications et contours irréguliers, une vascularisation mixte ou pénétrante au Doppler, des adénopathies. Des scores de risque échographique comme le score TIRADS permettent d’évaluer la malignité.
La cytoponction à l’aiguille fine sous échographie est le meilleur examen prédictif de malignité. Elle est indiquée devant un nodule cliniquement ou échographiquement suspect, palpable ou non palpable supérieur à 8 mm. La cytologie (classification de Bethesda) permet de classer ces nodules en quatre groupes : malin (5 %), indéterminé (15 %), bénin (70 %), non interprétable (10 %). Lorsque le résultat est indéterminé (15-30 % des cancers), soit une nouvelle ponction est réalisée dans un délai de 3 à 6 mois, soit une chirurgie est proposée. Les nodules bénins seront surveillés.
L’intervention chirurgicale est indiquée devant un nodule malin ou suspect de malignité ou volumineux compressif. L’atteinte nodulaire, souvent bilatérale, fait conseiller une thyroïdectomie totale avec traitement substitutif définitif par lévothyroxine.
D’après un entretien avec le Pr Laurence Leenhardt, service de médecine nucléaire, centre hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
(1) Recommandations de la Société française d’endocrinologie pour la prise en charge des nodules thyroïdiens (www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com)
(2) J. Tramalloni. Imagerie de la thyroïde et des parathyroïdes. Médecine Sciences Publications, éditions Lavoisier, 2011, page 267.
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