Les objectifs glycémiques des patients âgés devront évoluer

Les recommandations sur les objectifs glycémiques chez les diabétiques âgés reposent jusqu'à présent sur des avis d'experts, en l'absence d'étude spécifique. Les résultats récents portant sur les risques d'hypoglycémie, lors d'essais sur les traitements intensifs, ajoutent une certaine confusion.

Gerodiab est la première étude multicentrique, prospective et observationnelle visant à décrire les liens entre le contrôle glycémique et la morbimortalité à 5 ans chez près de 1 000 patients diabétiques de type 2 (DT2) âgés de 70 ans et plus. Elle prend en compte l'évolution de l'HbA1c ainsi que les paramètres diabétologiques et gériatriques. Cette cohorte constitue un échantillon représentatif des patients diabétiques français âgés de 70 ans et plus ayant une autonomie conservée.

Une étude observationnelle

Les résultats de Gerodiab mettent en évidence une surmortalité à 5 ans (29 % vs. 20 %) chez les patients dont l'HbA1c moyenne était supérieure à 8,5 %, indépendamment de tout autre facteur. Au-dessous de cette valeur, d'autres caractéristiques majorent aussi la mortalité, notamment l'insuffisance cardiaque et la variabilité de l'HbA1c.

Les patients avec une HbA1c moyenne entre 5,8 % et 6,7 % avaient le meilleur taux de survie (84 %). Ils étaient par ailleurs moins âgés, avec une moins longue durée d'évolution du diabète, moins de complications dégénératives, moins de troubles cognitifs et d'hypoglycémies.

Les patients avec une HbA1c moyenne entre 6,7 % et 8,5 % avaient une survie intermédiaire, une ancienneté du diabète relativement longue mais sans majoration des complications dégénératives.

Quelles conséquences en pratique ?

À ce stade, il n'est pas encore possible de redéfinir les objectifs glycémiques chez diabétiques âgés de type 2. L'étude a porté sur des patients suffisamment autonomes et les résultats ne sont pas transposables à des patients dépendants. De plus, la cohorte Gerodiab est observationnelle : des études complémentaires sont nécessaires, si possible prospectives.

Toutefois, les résultats de Gerodiab incitent d'ores et déjà à envisager des objectifs glycémiques plus stricts chez les diabétiques âgés présentant les meilleurs profils cliniques : malades encore autonomes et pas très âgés, dont l'ancienneté du diabète n'est pas trop importante, sans complication diabétique sévère (insuffisance cardiaque notamment), ni gériatrique (troubles cognitifs notamment) et sans risque majeur d'hypoglycémie (traitement par médicament insulinosécréteur ou insuline).

De plus, la surmortalité enregistrée pour des valeurs d'HbA1c supérieures à 8,5 % doit enfin conduire à ne plus les considérer comme acceptables, y compris chez des patients très âgés.

Exergue : La surmortalité enregistrée pour des HbA1c > 8,5 % doit enfin conduire à ne plus les considérer comme acceptables, y compris chez des patients très âgés.

Association Gerodiab, (1) CHU de Rouen, (2) Hôpital Bégin (Saint-Mandé)
Doucet J, Verny C, Balkau B et al. Haemoglobin A1c and 5-year all-cause mortality in French type 2 diabetic patients aged 70 years and older: the GERODIAB observational cohort. Diabetes Metab 2018;44:465-72.