Mieux dépister et traiter l’atteinte hépatique

Ne dites plus Nash mais Masld, pour Metabolic dysfunction - associated steatotic liver disease. Ce changement de nomenclature, mis en avant dans les recommandations européennes parues en 2024 (1), met en place un diagnostic positif (et non d’exclusion comme précédemment, ce qui le rendait plus délicat à poser). Exit aussi le « foie gras », jugé stigmatisant. Le Masld se définit par la présence d’une stéatose hépatique, associée à au moins un facteur cardiométabolique — à savoir : une élévation du périmètre abdominal, des triglycérides (> 1,50 g/l), un HDL bas (< 0,40 g/l chez l’homme ou < 0,50 chez la femme), un diabète ou un prédiabète ou une hypertension artérielle —, et en l’absence de consommation excessive d’alcool. Ces derniers patients sont classés dans la catégorie Met-ALD (pour Masld and increased alcohol intake), quand la consommation excède 140 à 350 g d’alcool par semaine pour les femmes et 210 à 420 g/sem pour les hommes. Le Masld inclut la stéatose, la stéatohépatite (Mash), la fibrose, la cirrhose et jusqu’au carcinome hépatocellulaire.

Le réflexe Fib-4

Ces nouvelles recommandations européennes renforcent la nécessité, pour les patients atteints d’un diabète de type 2 (DT2) ou ceux qui présentent une obésité et au moins une comorbidité métabolique, de dépister les formes sévères de Masld, susceptibles de s’accompagner de fibrose. Concrètement, cela repose sur une stratégie en deux temps : d’abord, le calcul du score Fib-4 (Fibrosis index), à partir de l’âge, du taux des transaminases (Asat, Alat) et de plaquettes. « Dépister les patients DT2 et atteints d’obésité avec au moins une comorbidité métabolique grâce au Fib-4 doit devenir un réflexe. Il est aussi important d’avoir identifié une filière d’adressage en hépatologie, pour y envoyer son patient en cas de forme sévère car leur prise en charge peut être grandement améliorée. D’autant plus que la maladie hépatique peut évoluer longtemps en silence », insiste la Pr Cyrielle Caussy (CHU Lyon).

En cas de Fib-4 < 1,30, la stéatose s’accompagne d’un très faible risque de fibrose : des mesures hygiénodiététiques suffisent. En cas de Fib-4 > 2,67, le risque de fibrose est élevé. Entre les deux, le risque est jugé intermédiaire.

Il est conseillé de faire un Fibroscan (élastographie du foie) en cas de Fib-4 > 1,30, pour obtenir un score d’élasticité pour mieux évaluer le degré de sévérité de la maladie hépatique. Un score < 8 kPa est considéré comme un risque de fibrose faible et nécessite une simple surveillance. Entre 8 et 12 kPa, le risque de fibrose est intermédiaire et nécessite l’avis d’un hépatologue. En cas de score > 12 kPa, le risque est jugé élevé et nécessite une prise en charge spécifique par l’hépatologue.

« Si le Fib-4 est retrouvé d’emblée très élevé (> 2,67), on peut adresser directement le patient en hépatologie, sans besoin de faire ce prétest d’élastographie hépatique. Cette mesure peut se faire soit directement en hépatologie, soit en amont de l’adressage, sur une plateforme d’exploration. Quelques services de diabétologie commencent à être équipés, notamment dans des CHU comme le nôtre à Lyon », précise la Pr Cyrielle Caussy, qui y exerce.

La place des nouveaux traitements précisée

Ces nouvelles recommandations continuent de mettre en avant la nécessité d’agir au niveau du mode de vie du patient (nutrition, activité physique, avec un objectif de perte de poids de 10 % pour améliorer la pathologie hépatique) par une équipe pluridisciplinaire, incluant un hépatologue, un nutritionniste, une diététicienne, un psychologue, avec une vigilance accrue sur le risque de dénutrition et de sarcopénie, et sans oublier la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et pour les patients les plus sévères déjà atteints d’une cirrhose.

Les dernières données sur les effets bénéfiques de nouveaux traitements ont été intégrées à l’arbre thérapeutique : « l’accent est mis sur les analogues du GLP1, les doubles agonistes GLP1/GIP et les inhibiteurs des SGLT2, qui sont à privilégier chez les patients DT2 et chez ceux atteints de troubles métaboliques du foie. Les analogues du GLP1 à plus forte dose ou les doubles agonistes GLP1/GIP sont aussi intéressants en cas d’obésité associée. Parmi les incrétines, le sémaglutide 2,4 mg vient d’être testé dans une étude de phase 3 chez des patients atteints de Mash, avec des résultats positifs sur les critères histologiques hépatiques (2). Quant à la chirurgie bariatrique, elle reste une option efficace pour améliorer les lésions hépatiques », résume la Pr Caussy.

Enfin, même s’il n’a pas encore son AMM Européenne (espérée vers mars 2025), ces recommandations ont positionné un nouveau traitement approuvé par la FDA, le resmetirom, qui agit en augmentant le métabolisme des graisses hépatiques : il serait indiqué chez les patients ayant une stéatose hépatique avec un degré de fibrose significatif (stades F2, F3), mais pas pour la cirrhose, car les données de sécurité ne sont pas encore connues à ce stade. La nécessité de réaliser une biopsie hépatique avant toute prescription n’a pas été tranchée.

Entretien avec la Pr Cyrielle Caussy (endocrinologie-diabétologie-nutrition, CHU Lyon)
(1) EASL, EASD et EASO. J Hepatol. 2024 Sep;81(3):492-42
(2) ASLD 2024 ; Gastroenterol Hepatol. 2024 Dec;20(12 Suppl 11):6-7